Скринінг первинної глаукоми в Україні та його обгрунтування
Скринінг первинної глаукоми в Україні та його обгрунтування
Скринінг первинної глаукоми

Оксана Вітовська
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

В сучасній літературі глаукома визначається як гетерогенна група захворювань, що характеризується прогресуючим перебігом, розвитком оптичної нейропатії, поступовим порушенням поля зору, які найчастіше пов‘язані з підвищенням внутрішньоочного тиску (ВОТ). Сучасне визначення глаукоми значно різниться в різних регіонах світу, оскільки немає широко прийнятних критеріїв для чіткого визначення поняття та виключення тих захворювань, які не є глаукомою.

На жаль, глаукома діагностується, як правило, на розвиненій  стадії захворювання, тобто коли виявляється порушення зорових функцій. Окрім того, за даними літератури від 50 до 87 % випадків захворювання залишається недіагностованими (Baltimore Eye Survey 54 %, Proyecto VER 62 %, Latino Eye Study >75 %, Aravind Eye Study (India) 93 %, Rotterdam Eye Study 53 %, Egna-Neumarkt Study 87 %, Blue Mountains Eye Study  50% [5].

Високий рівень недіагностованих випадків, прогресуючий перебіг, що приводить до втрати зору та інвалідності, значні економічні витрати на лікування, які в багато разів зростають в розвиненій стадії захворювання, все це спонукало розгорнути дискусію в науковій літературі щодо необхідності запровадження скринінгу глаукоми, перегляду та розробки нових принципів та підходів в рішенні найважливіших задач на кожному з етапів боротьби з глаукомою організаційно-методичному, лікувально-діагностичному, етапі диспансерного спостереження.

Роль скринінгу особливо важлива при диспансеризації населення. В практиці охорони здоров’я характер скринінгу мають масові профілактичні гінекологічні огляди, флюорографія, мамографія, тощо. Все більше поширюються скринінгові методи в генетиці, онкології, кардіології.

В березні 2006 року відбулась узгоджувальна зустріч членів Всесвітньої глаукомної асоціації щодо широкого запровадження скринінгу глаукоми, напрямків вивчення економічної ефективності таких заходів, тощо. Підкреслювалось, що питання скринінгу є дуже дискутабельним, коли йдеться про глаукому. Основне питання ефективність масового скринінгу, який проводиться серед невідібраного населення, або частково відібраного населення [35].

Метою дослідження стало: визначити доцільність скринінгу первинної глаукоми в Україні.

Матеріалами та методи дослідження. Дослідження ґрунтувалось на аналізі наукових світових джерел щодо скринінгу глаукоми та власних епідеміологічних спостереженнях, проведених в Україні щодо факторів ризику глаукоми.

Результати дослідження та їх обговорення.

Методологічне забезпечення скринінгу. Скринінг (англ.: screening  просіювання), є стратегією, спрямованою на зниження поширеності хвороб в популяції, шляхом використання медичних втручань серед великих обсягів людей. Скринінг спрямовано на людей, які не вважають себе хворими і які, відповідно, не звертаються до лікарів для виявлення серед них хворих.

Реалізація скринінгу дозволяє відокремити обмежену когорту населення з наявними патологічними ознаками (факторами ризику) та спрямувати на неї систему діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів, що дозволить попередити прогресування патологічного процесу та втрату здоров’я. Також результати скринінгу використовують для вивчення поширеності захворювання, факторів його ризику та визначення їх значення.

Існують декілька типів скринінгу:

-універсальний спрямований на всіх представників популяції у визначеній категорії (за віком, статтю, місцем мешкання тощо), варіантом є  періодичні профілактичні огляди насмелення;

-спеціальний спрямований на осіб із наявними факторами ризику до хвороби (обтяжена спадковість, тютюнокуріння, зловживанні алкогольними напоями тощо), варіантом є диспансеризація.

Рішення про необхідність проведення програми скринінгу приймається відповідно до критеріїв Вільсона-Джаннера (Wilson-Junger) (за ВООЗ, 1968):

  1. стан, на який націлена програма скринінгу, повинен бути важливою проблемою охорони здоров’я;
  2. розвиток хвороби (стану) повинен бути добре досліджений;
  3. у патологічного стану повинна бути рання стадія, яку можливо встановити;
  4. втручання на ранній стадії повинно бути  більш ефективним, ніж на пізній;
  5. повинен бути діагностичний тест для виявлення ранньої стадії хвороби;
  6. тест для виявлення ранньої стадії повинен бути прийнятним;
  7. повинні бути визначені інтервали між повторними обстеженнями;
  8. повинні бути забезпечені додаткові діагностичні та лікувальні втручання, потреба у яких виникає за результатами скринінгу;
  9. фізична та психологічна шкода повинні бути меншими, ніж користь відпрограми скринінгу;
  10. вартість програми, по відношенню до її користі, повинна бути не вищою, ніж у інших медичних втручань (програм).

Недотримання хоча б одного з критеріїв програм, робить її використання недоцільним. Виявлення захворювання повинно бути безперервним, а не одноразовим процесом.

На першому місті у скринінгу стоїть обстеження осіб, які вважають себе здоровими. Серед них доцільним є проведення скринінгу, якщо:

  1. у хворого є прихована стадія захворювання;
  2. наявні відповідні дав гностичні тести;
  3. вирішена проблема похибково-позитивних результатів.

Ключовим у скринінгу є виявлення осіб з підвищеною вірогідністю наявності патологічних станів, які на наступному етапі повинні бути піддані діагностичним методам. Однак не всі скринінгові тести приносять користь, що пов’язано із гіпердіагностикою,  похибково-позитивними та похибково-негативними результатами скринінгу. Тому, необхідно використовувати тести з високою специфічністю та прийнятною чутливістю до патології, яка визначається. Крім того, методи скринінгу мають бути нетравматичними та дешевими. Специфічність тесту (specificity) це доля здорових, які визначаються діагностичним методом як здорові. Чутливість тесту (sensitivity) це доля хворих, яка визначається діагностичним методом як хворі.

Основною умовою для реалізації скринінгу є наявність підготовленого персоналу та стандартизація підходів щодо виявлення тих чи інших ознак захворювання [1, 8, 35].

Скринінг глаукоми.

Основною метою скринінгу глаукоми є діагностика захворювання у осіб, що не підозрюють про її наявність.

Для визначення перспективності розробки та впровадженню на території України програм скринінгу глаукоми нами проведено аналіз відповідності цієї патології критеріям Wilson-Junger на сучасному етапі.

Критерій 1. Важливість для проблеми охорони здоров’я. Відповідно до наших досліджень визначено, що протягом 1990 2007 р.р. глаукома займає провідне місце (IVV) в структурі офтальмологічної захворюваності в країні і є основною патологією, яка визначає накопичення хронічних хворих в офтальмологічній службі (займаючи І місце за показником накопичення патології).

Рівні захворюваності та поширеності глаукоми серед населення останніми десятиріччями мають тенденцію до поступового зростання. Прогнози існуючої ситуації на теперішній час вказують на те, що наявна висока вірогідність до подальшого зростання захворюваності населення України на глаукому, до рівнів країн Європи, де на теперішній час ці показники є значно вищими за середнє українські рівні. Найбільші рівні враження населення глаукомою спостерігаються серед чоловічого населення, мешканців міст та осіб непрацездатного віку. Рівні захворюваності на глаукому серед населення різних країн світу визначаються єдиними медико-соціальними  фактори.

Критерій 2. Стан дослідження розвитку хвороби (стану). На теперішній час дослідження патогенезу та клініки глаукоми є достатнім для створення програм її скринінгу.

В патогенезі первинної глаукоми ключовими критичними точками у розвитку хвороби є: підвищення рівню внутришньоочного тиску (ВОТ) та розвиток глаукоматозної оптичної нейропатії внаслідок компресії шару нервових волокон [24].

Не до кінця з’ясованим залишаються питання щодо патогенезу і відповідно ключових точок, глаукоми низького тиску, при якій відсутнє перевищення ВОТ більше рівнів референтної популяційної норми, але розвивається оптична нейропатія, за морфологією та функціональними змінами подібної до глаукоматозної [2, 3].

Критерій 3. Наявність факторів ризику та ранньої стадії захворювання, яку можливо встановити. Популяційні дослідження продемонстрували, що можна виділити певні загальні та специфічні фактори ризику виникнення та прогресування глаукоми:

1)загальні фактори ризику:

  • вік більший за 60 років: відзначається, що рівень захворюваності серед білого населення у віці 80 років у 2,5 рази вищий, ніж у віці 40 років (2,16 % та 0,92 % відповідно), а при порівнянні групи у віці 55-59 років і старше 80 років поширеність глаукоми зростає в 16 разів (0,2 % та 3,3 %) [8, 21, 33];
  • расова належність: показано, що частота відкритокутової глаукоми в 49 разів вища серед населення негроїдної раси та серед латиноамериканців, у порівнянні з населенням європеоїдної раси. Одночасно найбільші ризики закрито кутової глаукоми спостерігаються серед азіатів та ескімосів [6, 11, 23, 29];
  • стать: за даними деяких досліджень визначено, що глаукома частіше зустрічається серед жінок (в 23 рази) [11], однак нашими дослідженнями в Україні це не підтверджено.
  • спадкова схильність: популяційно-значущий генетичний ризик глаукоми становить 16,422 %. У родичів пацієнтів, що хворі на глаукому, ризик розвитку захворювання підвищується в 10 разів [10, 14].
  • наявність супутньої судинної патології (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, схильність до вазоспазмів, мігрені, гіпотонії, вертебро-базилярної недостатності): захворюваність на глаукому серед хворих на цукровий діабет коливається від 4,7 % до 14,1 %, і в 8,5 % вона є первинною [18, 20]. Підвищення систолічного артеріального тиску на 10 мм рт. ст. приводить до зростання ВОТ на 0,21 мм рт. ст. В той же час зростання діастолічного тиску на 10 мм рт. ст. підвищує ВОТ на 0,43 мм рт. ст.  Схильність до вазоспазму чи гіпотонії веде до погіршення перфузійного тиску у внутрішньоочних судинах, що без сумніву є важливою патогенетичною ланкою глаукоми [3, 4, 11, 32].

2)специфічні (локальні) фактори ризику:

  • рівень внутришньо очного тиску (ВОТ): продемонстровано, що ВОТ величиною 28-30 мм рт. ст. підвищує ймовірність  виникнення глаукоми на 50 % [31]. При зниженні ВОТ на 30 % спостерігається зменшення кількості випадків прогресування звуження поля зору. Подальші дослідження підтвердили важливість рівня ВОТ та його коливання протягом доби, як значущого фактора ризику [12]. При зниженні ВОТ відбувається зменшення частоти прогресування захворювання. продемонструвало (Early Manifest Glaucoma Treatment Study)  [9, 17, 27, 28, 30].  Однак, те, що принаймні у третини пацієнтів з ПВКГ не спостерігається підвищення ВОТ, примушує робити висновок, що цей показник важливий, але не єдиний чинник, що визначає прогноз перебігу хвороби.
  • вид рефракції (міопічний): встановлено, що серед осіб із високими ступенем міопії відкритокутова глаукома зустрічається частіше, ніж в середньому в популяції, а закрито кутова глаукома частіше зустрічається серед гіпермітропів, що пов’язують із морфологічним станом передньої камери та кута ока [11];
  • товщина рогівки в центральній її частині: важливим фактором ризику виникнення глаукоми може бути товщина рогівки в її центральній частині. Так, при товщині менше за 555 мкм, ризик виникнення глаукоми був утричі вищий, ніж при товщині 588 мкм та більше [17].
  • дистрофічні зміни райдужки, псевдоексфоліативний синдром та синдром пігментної дисперсії:  зустрічаються у 1083 % хворих з прогресуючою глаукомою, з ним пов’язують враженість дистрофічних змін в тканинах ока та можливість блокування шляхів відтікання внутришньо очної рідини через кут передньої камери ока [9, 27];
  • перенесена офтальмологічна патологія: дослідженнями встановлено, що ризики виникнення глаукоми збільшуються після перенесеної офтальмологічної патології (важкий увеїт, іридоцикліт, тромбоз центральної вени сітківки) та травм ока, однак частіше після цих станів розвивається вторинна глаукома [11];
  • довготривала фармакотерапія стероїдами: дослідженнями показано, що при системному лікуванні стероїдами хронічної патології (бронхіальна астма) спостерігається підвищення ВОТ на 40,0 %. Також показано збільшення ВОТ при довготривалому використання очних крапель, які містять стероїди [11].

Критерій 4. Ефективність втручань на ранніх стадіях патологічного процесу (по відношенню до пізніх стадій). Єдиним фактором ризику виникнення глаукоми, на який реально можна впливати на теперішній час залишається ВОТ. Ефективність зниження ВОТ з точки зору запобігання розвитку глаукоми та її прогресування були продемонстровані в багатоцентрових дослідженнях (OHTS, EGMS, CIGTS, AGIS, CNTGS). Це визначає доцільність програм скринінгу, які засновані у першу чергу на визначені перевищених рівнів та контролі ВОТ. Не вирішеним залишається питання щодо використання скринінгу, заснованого на контролі стану та функції зорового нерву.

Однак, останніми роками з’явились нові групи препаратів (аналоги простагландинів та їхніх комбінацій), нові методи хірургічного лікування (селективна лазерна трабекулопластика, різноманітні дренажні системи тощо), що значно підвищило ефективність лікування хворих на глаукому. Перспективними являються подальше вивчення ефективності методів нейропротекції, застосування нанотехнологій, генетичних модифікацій генів, клітинної терапії тощо.

Критерії 5 та 6. Наявність діагностичних тестів для виявлення ранньої стадії хвороби та їх прийнятність для виявлення ранньої стадії патологічного процесу. На сьогоднішній час не існує єдиного тесту, який б на 100 % відповів на питання, чи є у особи глаукома. Методи скринінгу глаукоми є  такими ж, що й використовуються в діагностиці глаукоми, тобто оцінюватимуть: рівень ВОТ, стан та функцію зорового нерву, морфологію кута передньої камери. Однак прилади, що використовуються для скринінгу глаукоми повинні бути портативними, легкими у використанні, точними, економічними.

Вимірювання ВОТ. ВОТ є важливим фактором ризику виникнення та прогресування глаукоми, на рівень якого реально можна впливати, що визначає необхідність дослідження цього показника під час скринінгових тестів. «Золотим стандартом» дослідження ВOT у світі залишається його вимірювання за Гольдманом (ГАТ). Портативний тонометр Perkins дає можливість вимірювати ВОТ апланаційним методом в положенні сидячи. Інший сучасний тонометр Tonopen портативний, легкий в використанні [13, 24]. Однак на результати апланаційних методів вимірювання ВОТ впливають деякі фактори товщина рогівки, радіус її кривизни, переднє-задній розмір ока, стан слізної плівки тощо.

В Україні протягом десятиліть використовувався простий, недорогий метод визначення ВОТ тонометр Маклакова. Точність результатів вимірювання ВОТ даним методом залежить не лише від особливостей рогівки особи, супутньої патології  (наявність «синдрому сухого ока»), правильної поведінки під час дослідження («не затримувати подих», «не стискати повіки»), але й від досвіду лікаря (медсестри), що проводять дослідження. З точки зору скринінгу безперечними перевагами цього методу є економічність та портативність.

Безконтактна тонометрія дозволяє швидко виміряти ВОТ. Має безперечно переваги перед контактними методами з точки зору можливості розповсюдження інфекцій, високий кореляційний зв’язок з ГАТ. Однак точність результатів залежить від тих же факторів, що і ГАТ. Знижується точність вимірювання і в разі значного підвищення ВОТ. Вартість  приладу може обмежити його широке використання з метою скринінгу глаукоми.

Динамічна контурна тонометрія (Pascal) відносно новий метод вимірювання ВОТ, на результати якого не впливають товщина та кривизна рогівки, наявність астигматизму, глибина передньої камери тощо. Крім того, цей метод має менший рівень варіабельності при застосуванні різними дослідниками у порівняні з ГАТ [25]. Однак застосування сучасної моделі тонометру потребує використання щілинної лампи, що обмежує його використання з метою скринінгу. Продовжується вивчення ефективності цього методу контролю ВОТ при різних видах глаукоми.

Морфологія кута передньої камери ока. З точки зору скринінга закритокутової глаукоми «золотим стандартом» є гоніоскопія.

Хоча такі сучасні технології, як високочастотна ультразвукова біомікроскопія та оптикокогерентна томографія переднього відділу ока мають високу специфічність та чутливість діагностики, вони є високовартісними, потребують висококваліфікованого спеціаліста, що визначає неможливість їх використання на сучасному етапі у скринінгу. У той же час, вони все ширше використовуються для діагностики й  моніторингу хворих із закритокутовою глаукомою.

Визначення стану зорового нерва. Визначення морфологічного стану зорового нерва,  з точки зору скринінгу глаукоми, на сучасному етапі є чи не найважливішим моментом. Зміни диску зорового нерва характеризуються  повільною атрофією нервових волокон, яке розпочинається з назального сторони на рівні решітчастої пластинки, що веде до витончення шару нервових волокон, розширення екскавації диску зорового нерва візуальних ознак його атрофії, нерідко на диску з‘являються крововиливи внаслідок тромбозу мікросудин, що свідчить про декомпенсацію та прогресування захворювання. Найпростішим методом для виявлення цих змін є офтальмоскопія (пряма та непряма).

Більш інформативним та доказовим є використання морфологічного дослідження зорового нерву з використанням фундус-камери (що не потребують мідріазу). Однак ці прилади є громіздкими, високо вартісними, потребують високої кваліфікації обслуговуючого персоналу.

Більш доцільним є використання під час скринінгу сучасних методів оцінки морфологічного стану зорового нерву та шару нервових волокон за допомогою конфокальної лазерної офтальмоскопії (HRT), оптико-когерентної томографії (OCT), лазерної поляриметрії (GDxVCC), які мають більшу специфічность й чутливість для скринінгу глаукоми (табл. 1), хоча фізичні принципи, що в них використовуються різняться.

Таблиця 1

Показники чутливості та специфічності методів дослідження зорового нерву та шару нервових волокон

Визначення функціонального стану зорового нерва. Стандартна автоматична периметрія (SAP) є ще одним «золотим стандартом» ранньої діагностики глаукоми. Хоча і доведено, що зміни, які визначаються SAP, виникають при ураженні, як мінімум 40 % нервових волокон.

З точки зору скринінга можуть зацікавити такі сучасні технології, як FDT (Frequency Doubling Technology). Ця  методика дозволяє провести дослідження тривалістю до 3 хв., не потребує великого місця для встановлення обладнання та певних умов освітлення, дешевше у порівнянні з іншими сучасними технологіями. Більше того, результати дослідження мають високий корелятивний зв’язок із результатами стандартної периметріїї Humphrey та дозволяють виявити глаукому значно раніше [26].

Критерій 7. Визначеність інтервалів між повторними обстеженнями.

Дослідженнями показано, що частота скринінгу повинна бути наступною:

  • до 40 років один раз на 4 роки;
  • від 40 до 54 років один раз на 2- 3 роки;
  • від 55 до 64 років один раз на 1 рік;
  • після 65 років 12 рази на рік.

при наявності факторі ризику, у віцї після 35 років 12  рази на рік [11].

Критерій 8. Забезпечення додаткової  діагностики та лікувальних втручань. Забезпечення  подальшої діагностики глаукоми, серед осіб із позитивними тестами на неї, в Україні реально забезпечується розгалуженою мережею офтальмологічних кабінетів в центральних районних поліклініках, спеціалізованими глаукоматозними кабінетами в міських та обласних лікарнях, спеціалізованими глаукоматозними стаціонарними відділеннями в спеціалізованих офтальмологічних лікарень та науково-дослідних установ.

Критерій 9. Фізична та психологічна шкода та користь від програми скринінгу. В популяційних дослідженнях серед населення, що складало групи високого ризику розвитку глаукоми було продемонстровано, що 60 % пацієнтів не підозрювали, що в них є глаукома [9, 19].

Однак пацієнти, у яких під час скринінгу первинно була діагностована глаукома, не дотримувались жодних рекомендацій щодо подальшого спостереження та лікування, лише 41 % таких осіб з’явились у клініку для подальшого обстеження. А з тих, що не з’явились 71 % було викликано повторно, та тільки 25 % з них прийшли до лікаря [22].

Значною проблемою у постскринінговий період є відсутність  мотивації серед хворих на глаукоми для подальшого відвідування лікаря-офтальмолога та наступного лікування.

Дослідження останніх років демонструють, що в США 70 % пацієнтів чули про глаукому, але лише 50 % знають, що це таке, а в Гонконзі з 78 % пацієнтів, що чули про глаукому, лише 10 % змогли правильно назвати її  симптоми. Недостатня інформованість, як правило, була пов’язані з низьким рівнем освіти, віком та безробіттям хворих [15, 16].

Тобто, недостатність інформованості та відсутність мотивацій є значущими бар’єри на шляху до ефективності скринінгових програми в суспільстві. Для вирішення яких необхідне додаткове передбачення та забезпечення у програмах скринінгу сегменту профілактичної освіти населення, спрямованих на подолання інформаційних та мотиваційних перешкод їх ефективності.

Критерій 10. Вартість програми скринінгу (по відношенню до медичних втручань). Глаукома є вельми «дорогим» захворюванням, яке потребує не тільки високовартісного лікування, а й постійного моніторингу пацієнтів, їх довготривалого економічного, медичного та соціального   забезпечення й реабілітації. На рис. 1 показані рівні та структура зальних економічних втрат, внаслідок глаукоми, залежно від стадії патологічного процесу. Так, витрати на один випадок на рік на хворого на глаукому 0 стадії становлять 455 євро, і зростають на ІVV стадіях в 1,92,2 рази (до 969 та 886 євро, відповідно) [34].

Рис. 1. Прямі витрати на лікування та моніторинг одного випадку глаукоми на рік в країнах Європі

Не лише значний розмір прямих та непрямих витрат, але й їхнє підвищення у двічі в термінальних стадіях у порівнянні з початковими, є прямим аргументом на користь раннього виявлення глаукоми.

Алгоритм скринінгу та первинної діагностики глаукоми. Залежно від мети, скринінг може бути одноетапним (включаючи всі методи скринінгу), або поетапним (в два кроки):

  • перший крок (скринінг) визначається наявність основних факторів ризику глаукоми, проводиться визначення наявності офтальмогіпертензії за допомогою тонометрії та офтальмоскопічний огляд глаукоматозних змін диску зорового нерву. При відсутності змін хворому надають інформацію про глаукому та встановлюють дату наступного скринінгу. В разі наявності підвищеного очного тиску чи / та  підозрі на зміни морфології зорового нерву переходять до другого кроку.
  • другий крок (первинна діагностика) проводиться периметрія,  гоніоскопія, пахіметрія та дослідження морфології диску зорового нерва та товщини шару нервових волокон сітківки. При відсутності даних за глаукому пацієнту надають інформацію про цю патологію та встановлюють дату наступного відвідування лікаря-офтальмолога, для продовження спостереження. В разі встановлення діагнозу «глаукома» переходять до третього кроку (лікування та моніторингове спостереження).

Визначення етапності скринінгу залежить від ресурсного забезпечення програми скринінгу. Це дозволить диференціювати медичну допомогу хворим та одночасно визначити динаміку факторів ризику глаукоми, розробити систему індивідуальних профілактичних заходів та визначити програму подальшого медичного нагляду за хворими на глаукому.

Скринінг може проводити підготовлений медичний персонал, який має навички:

  • медичні сестри заповнення та аналізу стандартного опитувальника для виявлення факторів ризику глаукоми; вимірювання ВОТ, проведення пахіметрії, периметрії;
  • лікар-офтальмолог проведення офтальмоскопії, гоніоскопії.

Важливим кроком у боротьбі з глаукомою стало проголошення за ініціативою Всесвітньої Глаукомної Асоціації (WGA) та Всесвітньої Асоціації пацієнтів, що мають глаукому (WGPA) Всесвітнього дня боротьби з глаукомою (12 березня 2009 року), що найактивнішим чином підтримано в Україні.

Дослідженням встановлено, що на сучасному етапі розвитку медицини існують всі передумови, які  відповідає критеріям Wilson-Junger, для розробки та впровадження програм скринінгу глаукоми. Однак, на теперішній час доцільним є реалізація такого скринінгу лише серед осіб із наявними факторами високого ризику глаукоми, що пояснюється незначними рівнями захворюваності населення в популяції на цю патологію (поширеність   6,1 % від всіх офтальмологічних хворих та 0,5 % серед загального населення) та необхідністю спеціальних високовартісних ресурсів (обладнання, медичний персонал).

З подальшим розвитком доступних за вартістю технологій визначення офтальмогіпертензії та стану зорового нерву програми скринінгу зможуть бути спрямовані на все населення.

В теперішній час актуальним є також розвиток профілактичної освіти серед населення щодо факторів ризику та ранніх ознак глаукоми.

Зберегти