​OphthalmicHUB 2019: у пошуку нових можливостей
​OphthalmicHUB 2019: у пошуку нових можливостей

Фахівцям Ophthalmic HUB відомий як майданчик для обміну досвідом, обговорення найгостріших проблем офтальмології та суміжних медичних напрямів, започаткування співробітництва та пошуку нових можливостей для професійної реалізації. Цього року захід об'єднав учасників з 15 країн. Уперше в заході брала участь делегація Європейського товариства катарактальних і рефракційних хірургів у складі шести спеціалістів зі світовими іменами, троє з яких у минулому - президенти товариства, а професор Gerd Auffarth (м. Гейдельберг, Німеччина) першим у світі імплантував торичний кришталик. Розглядалися питання організації офтальмологічної допомоги в Україні, імплементації міжнародних протоколів у вітчизняну клінічну практику. Особлива увага приділялася інноваційним методам діагностики та лазерним технологіям; сучасним підходам до корекції патології рефракції, пресбіопії і терапії катаракти; новаціям в інтраокулярній корекції, досягненням у мікроінвазивній хірургії глаукоми; підвищенню ефективності лікування захворювань очної поверхні і придатків ока; різним аспектам нейроофтальмології, офтальмоонкології, генетики, медичного права тощо.

Професор Karl Golnik (Університет Цинциннаті, США) представив до­повідь «Типові й атипові неврити зорового нерва: диференційна діагностика». На його думку, у ході диференційної діагностики оптич­них нейропатій слід розрізняти типові (ідіопатичний, демієлінізуючий) й атипові (оптикомієліт, саркоїдоз, аутоімунний, хронічне рецидивуюче запалення, інші системні захворювання, як-от системний червоний вовчак, гранулематоз Вегенера) процеси. Ознаками ти­пового невриту зорового нерва є незначний набряк диска зорового нерва (ДЗН) без ексудації/крововиливів, від­сутність реакції на лікування стероїдами. Атиповий ха­рактеризується значним набряком ДЗН: мають місце ек­судація або крововиливи, реакція на стероїди. Важливо діагностувати атипові неврити зорового нерва, оскільки вони зазвичай реагують на лікування стероїдами та/або антибіотиками; медикаментозне лікування потрібне для покращення гостроти зору. У проведеному доповіда­чем клінічному дослідженні оцінювалася ефективність лікування невриту зорового нерва у пацієнтів (n=457) 18-45 років з односторонньою оптичною нейропатією без системних захворювань, крім розсіяного склерозу. Було встановлено, що внутрішньовенне введення стероїдів впливає лише на швидкість відновлення, а не на гостроту зору. У пацієнтів з невритом очного нерва імовірність розвитку розсіяного склерозу через 15 років становить 50% незалежно від результатів магнітно-резонансної томографії (МРТ), 25% — якщо показники МРТ на по­чатку захворювання перебувають у межах норми та 72% — за наявності щонайменше однієї бляшки на початку за­хворювання.

Emilio Rapizzi (Італія) присвятив доповідь вітректомії та повітряній тампонаді при первинному відша­руванні сітківки. Останніми ро­ками відмічалася тенденція до ви­бору вітректомії як першочергового методу в лікуванні регматогенного відшарування сітківки (РВС). Швидкість реабілітації зору залежала від величини та періоду при­сутності інтраокулярного газу. Реабілітація відбувається значно швидше з використанням повітря замість газової тампонади, оскільки його період напіврозпаду становить один день. Завдяки цьому можна скоротити період ліжкового режиму пацієнта та змен­шити ризик інтраокулярного запалення, підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ), ускладнень з боку ро­гівки, прогресування катаракти.

Результати дослідження H. Stevie Tan і співавт. (2013) свідчать про те, що тампонада повітрям має використо­вуватися при відшаруваннях сітківки, обмежених верх­німи квадрантами. У клінічному випробуванні С. Zhou і співавт. (2015) було доведено, що повітряна тампонада при вітректомії демонструє еквівалентні до C3F8 ефекти, з більш коротким періодом позиціонування та меншою кількістю ускладнень. В авторському дослідженні ана­томічних наслідків вітректомії 23/25G з тампонадою по­вітрям для лікування первинного РВС, у якому взяли участь 145 пацієнтів, рівень первинного відновлення становив 98%. Спостереження за наслідками протягом у середньому 18 (4-26) міс показало відсутність місцевого запалення й інших ускладнень. Отже, тампонада повітрям у разі вітректомії є одним із варіантів вибору хірургічного втручання. Утім, для підтвердження результату потрібні подальші дослідження.

Кандидат медичних наук Юрій Семенович Тоболевич (Республіка Білорусь) привернув увагу аудиторії до хірургічної реабілітації пацієнтів із синдромом Марфана. Офталь­мологічні прояви цього синдрому включають одно- або двосторонню дислокацію кришталика (у 60-80% пацієнтів), сферофакію, спло­щення рогівки, збільшення дов­жини очного яблука, міопію чи гіперметропію, астигматизм (рогівковий або криштали­ковий), периферичну дистрофію сітківки, гіпоплазію райдужки і циліарного м'яза. Було проведено дослідження результативності лікування наведених проявів методом факоаспірації з імплантацією інтраокулярної лінзи (ІОЛ). Учасників розподілили на 2 групи: до 1-ї увійшли паці­єнти віком 5-9 років (22 ока), до 2-ї - 18-29 років (16 очей). Підсумовуючи отримані результати, доповідач відзна­чив, що факоаспірація з імплантацією ІОЛ і шовноюсулькусною фіксацією капсульного кільця забезпечують хорошу стабільну зорову реабілітацію в пацієнтів із син­дромом Марфана. Збереження капсульної діафрагми не обмежує вибір засобів для тампонації при хірургіч­ному лікуванні відшарування сітківки. Диспансерне спо­стереження (як при периферичній дистрофії сітківки) обов'язкове. При цьому хірургічна реабілітація пацієнтів із синдромом Марфана з імплантацією ІОЛ, проведена в дитячому віці, характеризується меншою кількістю ускладнень, ніж у дорослих осіб.

Друге пленарне засідання презен­тацією «Неоваскулярна глаукома. Сучасні підходи» відкрив док­тор медичних наук, професор Ігор Ярославович Новицький (кафедра офтальмології ФПДО Львівського національного медичного універси­тету ім. Данила Галицького). Неоваскулярна глаукома - це вторинна глаукома, яка виникає внаслідок формування фіброваскулярних мембран у куті передньої камери; притаманна пацієнтам старшого віку (77% пацієнтів віком >70 років) та потен­ційно призводить до сліпоти (у 70% хворих гострота зору знижується до світловідчуття або руху руки). Причиною розвитку цього захворювання є ішемія сітківки. Своєю чергою, найпоширеніші причини останньої - діабетична ретинопатія і тромбоз центральної вени сітківки або її гілок; рідше це трапляється внаслідок оклюзії сонної артерії, центральної артерії сітківки, внутрішньоочної пухлини, радіації, лейкемії, увеїту тощо.

У випадку із цукровим діабетом розвиток рубеозу райдужки пов'язаний з поганим контролем рівня глю­кози. Проліферативна діабетична ретинопатія становить найбільшу загрозу щодо розвитку неоваскулярної глау­коми. Прогресування рубеозу до ступеня неоваскулярної глаукоми триває приблизно 12 міс. В анамнезі тромбозу центральної вени сітківки основною скаргою є раптова неболюча втрата зору, яка зазвичай настає через 3 міс. Тип тромбозу (ішемічний чи не ішемічний) розрізняють за ре­зультатами флуоресцентної ангіографії сітківки; ішемічний тип асоціюється з більшим ризиком розвитку неоваскулярної глаукоми. Лікування тромбозу передбачає застосування інгібіторів ендотеліального фактора росту, кортикостерої­дів та проведення лазерної коагуляції сітківки.

Стадії розвитку неоваскулярної глаукоми - прерубеоз, рубеоз, відкритокутова неоваскулярна глаукома, закритокутова неоваскулярна глаукома. Терапія полягає в зни­женні ВОТ, виконанні лазерної коагуляції сітківки, інтра- вітреальних ін'єкцій інгібіторів ендотеліального фактора росту судин.

Старший науковий співробітник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Віра Анатоліївна Васюта розповіла про хіазмальний синдром - міждис­циплінарну проблему, актуальну в практичній діяльності нейрохі­рургів, офтальмологів та ендокри­нологів. Спричинити розвиток хіазмального синдрому можуть новоутворення хіазмально-селярної локалізації, аневризми судин основи черепа, оптохіазмальний арахноїдит, тяжка черепно-мозкова травма, специфічні менінгіти, саркоїдозна гранульома, мукоцеле основної пазухи, множин­ний склероз, неврит зорових нервів, нейромієліт (хво­роба Девіка), демієлінізуючі процеси. До нейроофтальмологічних симптомів хіазмального синдрому належать одно- чи двобічне зниження гостроти зору, зміни полів зору за бітемпоральним типом (часткові, повні, відносні, абсолютні бітемпоральні геміанопсії та парацентальні скотоми), порушення кольорового зору, фотофобія, низхідна атрофія зорових нервів, легка диплопія без окорухових порушень, розлади стереоскопічного зору, асоційовані з бітемпоральною геміанопсією. Прояви ураження окорухового нерва - птоз, мідріаз, обмеження рухливості очного яблука догори, донизу та в сторони. Ураження відвідного нерва характеризується обмеженням рухливості очного яблука назовні та диплопією. Порушення зору не є раннім симптомом захворювання, зорові розлади проявляються вже в стадії розповсюдження процесу із супраселярної об­ласті хіазму, але в 70% випадків хворі вперше звертаються до офтальмолога саме через зорові розлади. Виявлення патологічного вогнища захворювання ретробульбарно має велике практичне значення, оскільки в таких випадках атрофія нерідко є наслідком нейрохірургічного захворю­вання і пацієнт потребує нейрохірургічного втручання.

Лікар-офтальмохірург вищої катего­рії, кандидат медичних наук Марина Олександрівна Щадних (м. Київ) підготувала доповідь «Аномальні види косоокості. Власний досвід корекції». Першим розглядався синдром Дуейна (ретракційний синдром Stilling-Turk-Duane). Виокремлюють три його типи: І тип часто характеризується езотропією, обмеженням відведення (абдукції), звуження очної щілини під час приведення (адукції); ІІ тип - екзотропією з обмеженням адукції та звуження очної щілини під час абдукції; ІІІ типу притаманні обме­ження абдукції або адукції чи їх поєднання з будь-яким типом вертикальної девіації при спробі виконати горизон­тальні рухи очей. В основі патогенезу лежить закон реципрокної іннервації Шеррінгтона. Збільшення інтенсив­ності іннервації екстраокулярного м'яза супроводжується реципрокним зменшенням іннервації його антагоніста.

Далі йшлося про синдром Брауна, що має такі постійні клінічні ознаки: відсутність елевації при приведенні ока, нормальна елевація при відведенні; тест із форсованою дукцією показує суттєву механічну рестрикцію при на­маганні підняти око в стані приведення. Непостійними ознаками виступають легке обмеження елевації в первин­ній позиції погляду, відхилення ока донизу під час приве­дення, розширення очної щілини, гіпотропія при первин­ній позиції, компенсаторне положення голови. Причиною вродженого синдрому Брауна є вкорочення сухожилку верхнього косого м'яза. Серед інших причин може бути потовщення верхнього косого м'яза на фоні запалення або травми, аномалія розвитку trochlea або запальні про­цеси в його області. Лікування потребують лише пацієнти з гіпотропією в первинній позиції, зі значущим нахилом голови та вираженим відхиленням і двоїнням при при­веденні ока; найефективнішим методом є повна задня тенотомія верхнього косого м'яза, оскільки саме його задні волокна відповідають за рухи вниз і відведення ока.

Доктор медичних наук Світлана Іванівна Полякова (відділ офтальмоонкології ДУ «Інститут очних хво­роб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» (м. Одеса) темою свого виступу обрала діа­гностику та лікування новоутво­рень орбіти, актуальність якої є дуже високою, адже в ділянці ор­біти зустрічаються практично всі види новоутворень, що можуть розвиватися в людини. У їх загальній структурі частка первинних уражень дорівнює 94,5%, вторинних і метаста­тичних - 5,5%. Крім того, в орбіті можуть спостерігатися пухлиноподібні захворювання судинного, запального, ендокринного ґенезу та ін. Згідно зі статистичними да­ними, 49,2% випадків припадає на частку пухлинопо­дібних захворювань, 26,3% - доброякісних новоутворень та 24,5% - злоякісних пухлин.

Надзвичайно важливим методом діагностики цієї групи патологій є комп'ютерна томографія (КТ), під час якої візуалізується збільшення об'єму враженої орбіти, набряк або фіброз ретробульбарної клітковини, наявність «плюс-тканини» різної щільності, структури та форми, стан кісткових стінок орбіти (дефекти, деструкція), на­явність кальцинатів, включень, потовщення чи змен­шення діаметра зорового нерва, окорухових м'язів, верх­ньої очної вени. Перевагою ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) є можливість оцінити анатомо-топографічний стан тканини орбіти без застосування рентгенівського опромінення, недоліком - те, що він не дозволяє детально візуалізувати структури з низьким вмістом води: кістки, кальцинати, ангіоліти, сторонні тіла. Завдяки викорис­танню КТ і МРТ точність діагностики пухлин орбіти підвищилася на 20%, що сприяє своєчасному успішному лікуванню, у рамках якого застосовують хірургічні ме­тоди, променеву та медикаментозну терапію.

Член Європейського товариства ка­таральних і рефракційних хірургів, кандидат медичних наук Володимир Олексійович Мельник (м. Київ) проаналізував тактику вибору хірур­гічного лікування відкритокутової глаукоми. Метою хірургічних втручань при глаукомі є зниження ВОТ до толерантного, тривала компенсація глаукоми та відміна медикаментозної терапії. Можливі варіанти - факоемульсифікація, операції непроникаючого або фільтруючого типу, мікроперфоруючі операції, малоінвазивна хірургія глаукоми. Показаннями до вибору факоемульсифікації є збільшення розміру кришталика, наявність зон оклюзії, І-ІІ стадії глаукоми (за полями зору й оптичною когерентною томографією), наявність псевдоексфоліативного синдрому. Комбінована факоемульсифікація з модифікованою тунельною трабекулопунктурою застосовується, коли до наведених ознак додається три­валий перебіг, можлива ІІІ ст. глаукоми, високий ВОТ на тлі медикаментозного лікування. За відсутності змін кришталика, високого ВОТ на фоні інстиляції крапель, при ІІІ-IV ст. глаукоми, неефективності дренажної сис­теми ока та/або попередньої хірургії застосовується синустрабекулектомія. Також у разі нерезультативності попередніх хірургічних втручань при глаукомі можливе встановлення клапану Ахмеда; показаннями є вторинна глаукома, високий ВОТ, незважаючи на застосування офтальмологічних крапель, закритий кут передньої ка­мери ока та неефективність дренажної системи ока.

Завідувач кафедри офтальмоло­гії ім. Б.Л. Радзіховського ВДНЗ України «Буковинський дер­жавний медичний університет» (м. Чернівці), доктор медичних наук, професор Ярослав Іванович Пенішкевич зупинився на ню­ансах диференційного діагнозу демієлінізуючих захворювань ока. Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) є рідкісним хронічним запальним захворюванням центральної нервової системи (ЦНС), що відрізняється від розсія­ного склерозу. У більшості пацієнтів з NMOSD вияв­ляють аутоантитіла проти водних каналів аквапорину 4 (AQP4) в астроцитах; хворі зазвичай страждають від рецидивних нападів тяжкого оптичного невриту та/або мієліту. Мієліновий глікопротеїн олігодендроцитів (MOG) є компонентом мієліну, присутнього ви­ключно в ЦНС. З використанням клітинних проб, що зберігають конформаційну структуру людського MOG на всю довжину, антитіла для виявлення MOG були іден­тифіковані в дітей і дорослих з демієлінізацією (гострий дисемінований енцефаломієліт, оптичний неврит, попе­речний мієліт). Neuromyelitis optica (NMO) - тяжке інвалідизуюче запальне захворювання ЦНС, за припущен­нями, аутоімунної етіології, що переважно вражає зорові нерви і спинний мозок. Головні критерії діагностики NMO - наявність оптичного невриту та гострого мієліту, а також принаймні 2 з 3 допоміжних критеріїв: ураження спинного мозку на МРТ, що поширюється на >3 хребетні сегменти; МРТ мозку не відповідає діагностичним кри­теріям щодо розсіяного склерозу; aнти-AQP4-IgG серопозитивний статус (Wingerchuk D.M. et al., 2006). Ураження стовбура мозку може проявлятися такими симптомами, як неминаюча гикавка, нудота, блювання. Більш рідкісні клінічні появи при NMOSD включають нарколепсію, гострий діенцефальний синдром або ураження м'язів. Натомість у разі MOG-енцефаломієліту екстраневральні прояви - зворотна параспінальна гіперінтенсивність м'язів, а також наявність MOG-аутоантитіл при об'єдна­них центральних синдромах, периферичних синдромах демієлінізації. Подібно до NMOSD при MOG-енцефаломієліті можуть уражатися зоровий нерв, спинний мозок і стовбур мозку. Утім, деякі дослідження показали гісто­патологічні розходження між NMOSD і MOG-енцефаломієлітом: aнти-AQP4-aутоaнтитілa зв'язуються з водними каналами, розташованими на астроцитах, тоді як анти- MOG-аутоантитіла націлені на мієлінформуючі олігодендроцити. Незважаючи на лікування, відновлення є часто неповним, рецидивування хвороби відбувається у 80-85% випадків, неврологічні дефіцити часто накопичуються під час перебігу хвороби. Пацієнти без тривалої імуносупресивної терапії мають гірший прогноз і високу смертність. Також у лікуванні застосовуються кортикостероїди.

Завідувач кафедри офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Юрій Альбертович Дьомін окреслив можливі шляхи подолання антибіотикорезистентності в лікуванні інфекційно- запальної патології очей. За на­веденими доповідачем даними, інфекційно-запальні захворю­вання становлять 40% амбулаторного прийому офтальмолога. Найчастіше зустрічається кон'юнктивіт (66,8% випадків), рідше - флегмона орбіти, дакріоцистит, блефарит, кератит та ін. Алгоритм меди­каментозної терапії при кон'юнктивіті залежить від його походження. У разі бактеріальної етіології застосовують антибактеріальні засоби й антисептики; вірусної - проти­вірусні препарати та інтерферони, антисептики; у стадії плівок або рогівкових висипань - топічні кортикостеро­їди, штучні сльози і репаративні препарати. При алергіч­ному кон'юнктивіті призначають антигістамінні засоби, стабілізатори мембран мастоцитів, топічні кортикостеро­їди, симптоматичну терапію (нестероїдні протизапальні препарати, судинозвужувальні засоби).

Антибактеріальна терапія - основа лікування інфекційно-запальних захворювань і травм ока. Найбільш клінічно значущим механізмом розвитку антибіотикорезистентності грамнегативних бактерій до цефалоспоринів є продукція в-лактамаз, до якої здатні до 90% резис­тентних штамів бактерій, виділених в клініці. Продукція в-лактамаз контролюється хромосомними і плазмідними генами і може індукуватися антибіотиками. Гени, які ко­дують антибіотикорезистентність, виникають у результаті мутацій або потрапляють всередину мікробів ззовні. Безпідставне призначення протимікробних засобів, помилки у виборі антибактеріального препарату або його дози про­вокують розвиток антибіотикорезистентності.

Призначення антибіотиків має бути обґрунтова­ним і максимально точним. Важливо чітко слідувати алгоритму вибору антибіотика для емпіричної терапії інфекційно-запальних захворювань. Алгоритм містить 11 запитань, на які послідовно треба дати відповідь:

1.Який імовірний збудник захворювання?
2.Який антибіотик активний проти цього збудника?
3.Чи створює антибіотик терапевтичні концентрації у вогнищі інфекції?
4.Якими є індивідуальні особливості пацієнта (вік, супутні захворювання тощо)?
5.Чи ефективний антибіотик при такій тяжкості за­хворювання?
6.Які побічні реакції характерні для цього антибіо­тика?
7.Чи є оптимальним шлях введення антибіотика?
8.Чи можлива ступінчаста терапія цим антибіотиком?
9.Який антибіотик найбільш доступний за ціною, на­явністю в аптеках?
10.Чи ефективний антибіотик? (Оцінка ефективності проводиться через 3 доби від початку терапії.)
11.Чи необхідна комбінована терапія?


Окрім наукових доповідей, під час роботи конференції відбулося засідання завідувачів і співробітників кафедр офтальмології вищих освітніх медичних закладів на чолі з керівником освітнього відділу Міжнародної ради з офталь­мології (ICO). У рамках цього засідання відбувся тренінг Improving Lecture Skills, на якому обговорювалися питання освіти студентів та інтернів. Такі заходи, як Ophthalmic HUB, дозволяють вітчизняним фахівцям бути в курсі остан­ніх подій офтальмологічної науки й впроваджувати в прак­тику найкращий світовий досвід, щоб забезпечити високу якість медичної допомоги своїм пацієнтам.

Тетяна Олійник

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (451), березень 2019 р.

Відео
ФОТО

Читайте також

​OphthalmicHUB 2019: у пошуку нових можливостей
Expert Laser Meeting 2017
Конференция для продвинутых дерматологов, пластических хирургов, офтальмологов, лазерных специалистов! В фокусе – медицинские эстетические процедуры: лазеры, RF, ботулотоксин, филлеры и их комбинация.
​OphthalmicHUB 2019: у пошуку нових можливостей
DEWS II - нова парадигма в лікуванні "сухого ока", як основа вибору сльозозамінника. Відео
До Вашої уваги відео виступу Dr. Wolfgang Müller-Lierheim (Німеччина) що актуальності питання вибору препаратів гіалуронової кислоти для лікування хвороби сухого ока.
​OphthalmicHUB 2019: у пошуку нових можливостей
Відкрийте для себе Ophthalmic HUB
Ophthalmic HUB – це сучасний майданчик для спілкування, знайомства з інноваційними методами діагностики офтальмологічних захворювань, методами їх лікування, обміну практичним досвідом.
​OphthalmicHUB 2019: у пошуку нових можливостей
Ophthalmic HUB - як подати тези
Вимоги до оформлення тез (структура, мови, редактор тощо), термін подачі, реквізити для оплати публікації, вартість та інше дізнайтесь далі.