Раціональне харчування у боротьбі з віковою макулярною дегенерацією у еру AREDS2
Раціональне харчування у боротьбі з віковою макулярною дегенерацією у еру AREDS2

Eye Healthy FoodsТе, чим харчуються хворі на ВМД – має значення

Ретинологи прийняли участь у масштабному розширенні кількості варіантів лікування вікової макулярної дегенерації протягом останніх двох десятиліть. У 1990-му році не було іншого вибору, окрім як спостерігати за неминучою прогресією ВМД та сліпоти, або проводити макулярну фотокоагуляцію з надією на те, що буде можливість утримати або підвищити наявний рівень гостроти зору.

Зараз, у еру анти-VEGF, є можливість ефективно лікувати ексудативну форму ВМД, можливо стабілізувати її та навіть покращити зір, але пацієнтам потрібно щомісяця повторювати інтравітреальні ін’єкції цього препарату, який потребує значних матеріальних витрат.

Крім того, наразі немає лікування географічної атрофії, яке б було задобрено суворим FDA (Контроль харчування та медикаментів). Таким чином, у тому, щоб розвинути та оптимізувати стратегії затримки розвитку ВМД та втрати зору, зацікавлені як лікарі, так і пацієнти.

За останні 30 років різноманітні епідеміологічні дослідження визначили фактори ризику розвитку ВМД. Деякі з цих факторів давно відомі, такі, як вік, спадковість, світлий відтінок шкіри, але є й такі, як куріння, щодо наслідків якого відбувається постійний моніторинг серед жителів Сполучених Штатів.

Проте, харчування займає одну з найважливіших позицій, як ризик розвитку ВМД, котрий може бути оцінений та покращений у кожного індивідуально.

Американське населення легковажно ставиться до дієт та дієтичних добавок, безконтрольно приймаючи їх, що протидіє нормативному лікуванню, оскільки різноманіття дієт несе у собі суперечливу інформацію, і це заплутує хворих. Тому лікарі повинні добре орієнтуватись у питаннях харчування, дієтології та надавати поради своїм пацієнтам.

У цій статті ретинологам пропонується розглянути вплив харчування на ВМД та у подальшому надавати рекомендації своїм пацієнтам щодо дієти.

Ранні відомості про вплив раціонального харчування на хвороби сітківки

Патологічні процеси сітківки – один із найбільш ранніх проявів порушень в людському організмі, пов’язаних із харчуванням. Ще у древніх єгипетських письменах ми зустрічаємо рекомендації щодо споживання печінки для лікування «курячої» сліпоти, яку зараз класифікували, як дефіцит вітаміну А. Китайська народна медицина вже давно пропагує багаті на зеаксантин ягоди Годжі та їх екстракти для здоров’я очей, і під час Другої світової війни льотчики Королівських Повітряних Сил вживали чорницю, багату на антоціани, у вигляді джему та в пирогах, що покращувало їх нічний зір.

Таким чином, для клініцистів та вчених вже давно з’явився привід задуматись над роллю харчування та антиоксидантів у профілактиці та лікуванні ВМД, особливо, коли з’явилось розуміння того, що розвиток такої вікової хвороби, як ВМД, може провокувати та прискорювати фактор окислювального стресу.

Великомасштабні епідеміологічні дослідження та невеликі клінічні випробування 1970-х та 1980-х років забезпечили появу інтригуючих версій та гіпотез, що могли б бути протестовані, але на той час існувало мало наукових доказів для підтвердження лікарських рекомендацій щодо позитивного впливу раціонального харчування у боротьбі з ВМД.

AREDS відповідає на деякі запитання

У відповідь на зростаючий інтерес до харчових добавок для профілактики втрати зору на фоні ВМД та катаракт, Національний Інститут Ока ініціював програму AREDS (Age-Related Eye Disease Study – Вивчення Хвороб Ока, пов’язаних зі Старінням), перше найбільш адекватне, рандомізоване, плацебо - контрольоване клінічне випробування, для того, щоб перевірити вплив певних харчових добавок на розвиток очних хвороб, пов’язаних зі старінням.

Дослідники в рамках AREDS «дистилювали» найважливіші знання з нутриціології 1980-х, щоб впровадити 4 групи клінічних випробувань, включаючих: 1 – цинк, 2 - антиоксиданти, 3 – цинк + антиоксиданти, 4 - плацебо. Вони вибрали оксид цинку в дозі 80 мг на добу (по 2 мг оксиду міді на добу, для уникнення цинк-індукованої анемії), беручи за основу інтригуючи результати невеликого клінічного випробування, яке показало сприятливий вплив на проміжну стадію ВМД.

У якості антиоксидантів використали 500 мг вітаміну С, 400 МО вітаміну Е, 25 000 МО (15 мг) бета-каротину, після розгляду їх загальної безпечності та ефективності щодо зменшення окислювальних процесів, та після розгляду декількох епідеміологічних досліджень споживання цих антиоксидантів у якості дієтичних добавок, та пов’язуючи їх зі зниженням частоти виникнення ВМД та катаракти.

Основна частина дослідження зосереджена на проміжній ВМД з високим ступенем ризику (великими м’якими друзами та пігментними змінами) або прогресуючій ВМД одного ока, але люди с меншим ступенем ризику також були включені до досліджень та аналізу факторів впливу.

Через AREDS пройшло більш ніж 3500 об’єктів щонайменш за 5 років, в 11 різних місцевостях, та первинний кінцевий результат був оголошений у 2001 році. У всіх трьох групах відбулось сповільнення прогресування ВМД на 20-25%, у групі цинку + антиоксидантів відсоток покращень виявився найбільшим. Не було виявлено жодних покращень щодо профілактики катаракти.

З’являються препарати AREDS

Перевірені AREDS препарати швидко увійшли до стандартів лікування в США та інших країнах, оскільки мають доступну вартість та добре переносяться, можуть зменшувати інтенсивність загального лікування та ризик виникнення сліпоти, як загальної проблеми Охорони здоров’я, яка стосується мільйонів людей, але ще є певні протиріччя стосовно рекомендацій.

Зокрема, були протиріччя з приводу дози бета-каротину, оскільки на половині дослідження було виявлено підвищення ризику захворювання на рак легенів у курців, що вживали високі дози добавок бета-каротину. Крім того, дози цинку оксиду та вітаміну Е вважалися занадто високими у зв’язку з розвитком ускладнень з боку серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту.

Крім того, нутриціологія різко прогресувала з моменту найпершого дослідження AREDS, тому з’явилась думка про те, що рекомендації та формулювання можуть бути переглянуті та поліпшені, і запровадження нового дослідження AREDS 2 є виправданим, і у цьому дослідженні особлива увага буде приділятись каротиноїдам та омега-3 жирним кислотам.

харчування, боротьба з віковою макулярною дегенерацієюб ВМД, AREDS2AREDS 2

AREDS 2 подібний до AREDS по розмірах та тривалості, але він включив у себе ще більше клінічних баз по усій країні, щоб забезпечити більшу різноманітність та генералізацію. На цей раз, було 4 основні групи добавок:

  1. лютеїн+зеаксантин (10 мг і 2 мг на добу відповідно);
  2. ЕРА+DHA (650 мг ейкозапентаєнової кислоти і 350 мг докозагексаєнової кислоти щодня із багатого на омега-3 риб’ячого жиру );
  3. лютеїн+зеаксантин+ЕРА/DHA;
  4. плацебо.

Оскільки первинні дослідження AREDS вже довели свою ефективність, усім суб’єктам дослідження була запропонована оригінальна формула AREDS, та модифікована формула AREDS для рандомізації дослідження та більш об’єктивних результатів.

Для курців - модифікована формула AREDS без бета-каротину. Для тих, що кинули палити – вдруге рандомізовані на 4 категорії: оригінальна AREDS, оригінальна AREDS без бета-каротину, оригінальна AREDS з низькою дозою цинку (25 мг оксиду цинку на добу), та AREDS вихідного рівня з низькою дозою цинку та без каротину.

Лютеїн та зеаксантин були вибрані тому, що ці каротиноїди зосереджені в великій кількості у фовеолярній ямці, де вони утворюють жовтий макулярний пігмент. Організм отримує їх виключно з продуктів харчування - в основному, з темно-зелених листових овочів та з фруктів помаранчевого та жовтого кольору.

Бета-каротин не може служити у якості попередника лютеїну та зеаксантину, і він, як правило, не виявляється у сітківці ока людини, оскільки, на відміну від лютеїну та зексаантину, швидко перетворюється на вітамін А ендогеннім розчепленням ензимів.

Американці, зазвичай, споживають 1-2 мг лютеїну та 0,2 мг зеаксантину на добу із продуктів харчування, але вегетаріанці можуть легко спожити у 5-10 разів більше щодня. Ці каротиноїди діють, як локальні, високоефективні та безпечні антиоксиданти для очного яблука, які дуже вразливі до індукованого світлом окислювального стресу.

Публікація результатів дослідження Селдон особливо привернула увагу розробників проекту AREDS 2, оскільки у них повідомлялось, що при високих дозах лютеїну та зеаксантину (більше 6 мг на добу) спостерігалось зниження ризику виникнення ексудативної ВМД на 43%, при дозуванні цих каротиноїдів менше 1 мг на добу їх впливу не спостерігалось. Після проведення додаткових досліджень, для вивчення в AREDS? було обрано дозування лютеїну у кількості 10 мг та зеаксантину у кількості 2 мг.

Багаточисельні епідеміологічні дослідження визначили, що люди, які споживають кілька порцій риби на тиждень, мають нижчий рівень ризику розвитку ВМД у порівнянні з тими, які не вживають рибу регулярно. Цей висновок має важливе значення, оскільки сітківка насичена довгими ланцюгами омега-3 жирних кислоту мембранах фоторецепторів. Було обрано дозування 1000 мг на добу ЕРА/DHA у співвідношенні 2:1.

Рекомендації доктора Бернштейна:

  • дотримуватись раціонального харчування з великою кількістю фруктів, овочів та риби;
  • включити до раціону харчові добавки AREDS2, починаючи з 10 мг лютеїну та 2 мг зеаксантину для осіб з високим ступенем ризику розвитку ВМД та великими друзами, принаймні, на одному оці;
  • утримуватись від інших харчових добавок;
  • не палити;
  • приймати участь у майбутніх клінічних дослідженнях щодо боротьби раціонального харчування проти ВМД.

харчування, боротьба з віковою макулярною дегенерацієюб ВМД, AREDS2Погані новини та хороші новини

Коли у 2013 році було оголошено результати AREDS2, дослідникам довелось повідомити, що жодної з первинних кінцевих точок не було досягнуто, так як у порівнянні з групою плацебо, жодна з активних клінічних груп не досягла більш ніж 25% додаткового зниження ризику ВМД.

Але, все ж найкращий ефект показало поєднання лютеїну та зеаксантину, більше того, ефект посилюється, коли це поєднання вживається без бета–каротину, оскільки він ініціює процеси поглинання лютеїну та зеаксантину в кишечнику, їх розчеплення і виведення.

У групи лютеїн+зеаксантин, вживаної курцями, не було виявлено канцерогенного впливу, який був помічений при вживанні високих доз бета-каротину.

На відміну від великої кількості позитивних результатів від лютеїну та зеаксантину, не було помічено ніяких істотних ефектів у групі з риб’ячим жиром, також не виявлено причин знижувати дозування оксиду цинку з 80 мг до 25 мг на добу.

На підставі всіх проведених досліджень у рамках AREDS2, 10 мг лютеїну та 2 мг зеаксантину являються найбільш оптимальним вибором у оригінальному формулюванні AREDS та повністю заміщують потребу у бета–каротині для всіх нинішніх та колишніх курців, які входять до групи ризику виникнення ВМД.

Простішими словами, доцільно рекомендувати модифіковану формулу AREDS2 і для тих, хто не палить, також. Дослідники AREDS2 не рекомендують додавати до раціону риб’ячий жир, як окрему добавку, та мають нейтральну позицію щодо вживання цинку.

AREDS3 ?

Як і після проведення AREDS, результати AREDS2 були швидко включені в клінічну практику, але чи буде створено AREDS3 ? У нинішніх умовах фінансування наукових досліджень це дуже малоймовірно, але не виключено.

По-перше, нинішня формула AREDS2 може бути оптимізована по відношенню до лютеїну та зеаксантину у плані співвідношення та дозування, використовуючи також неінвазивну оцінку та моніторинг поздовжнього макулярного пігменту, оптичної щільності та розподілу за допомогою оптичного та психофізичного методів.

Крім того, існують дані, що третина всіх каротиноїдів –мезо-зеаексантин, присутній в рівних кількостях по відношенню до лютеїну та зеаксантину в макулі людини. Мезо-зеаксантин є метаболітом лютеїну, та наявний у продажу, а отже, може бути включений, як потенційний компонент AREDS3, якщо наукові дослідження зможуть продемонструвати порівняну безпеку та підвищену ефективність по відношенню до лютеїну та зеаксантину.

Численні нові харчові добавки, що містять поліфеноли, антоціани, флавоноїди і отримані з рослин, такі як екстракти чорниці та червоного вина, можуть бути джерелами нових сполук, які варто перевірити в рандомізованих клінічних випробуваннях.

Ми зараз живемо у геномну епоху, отже, вивчаються генетичні фактори ризику впливу на ВМД харчових добавок. Останні ретроспективні генетичні повторні аналізи підгруп AREDS виявились надзвичайно спірними, отже буде цікаво поспостерігати за наступними дослідженнями AREDS2.

Сучасні рекомендації при ВМД

Коли ретинологи консультують своїх пацієнтів, надзвичайно важливо підкреслити значення дієти в житті хворих, багатої на фрукти, овочі, та рибу, як першочергові нутрієнти, котрі у епідеміологічних дослідженнях показали свою значимість, і подібне раціональне харчування матиме подальший вплив на загальний стан здоров’я пацієнта.

Звичайно, змінити звички щодо харчування буде надзвичайно важко у дорослому та літньому віці, і тому, добавки AREDS2 зможуть забезпечити потребу у надзвичайно важливих для пацієнта нутрієнтах при значному ризику втрати зору від ВМД. Також подібне харчування варто порекомендувати дітям осіб з ВМД, для профілактики розвитку подібного захворювання.

Ретинологам пощастило заволодіти подібними знаннями щодо впливу раціонального харчування та вище обговорених харчових добавок на зупинення розвитку та профілактику ВМД, так як це перевірено, обґрунтовано та відносно недорого,щоб пацієнти могли дотримуватись цих рекомендацій без зусиль.

Оригінал англійською мовою розташовано за посиланням: Nutritional Interventions Against AMD in the AREDS2 Era.