Глубокое погружение в центральную серозную хориоретинопатию
Глубокое погружение в центральную серозную хориоретинопатию

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) представляет собой идиопатическое патологическое состояние, характеризующееся серозной отслойкой нейроэпителия сетчатки с оотслойкой ретинального пигментного эпителия или без нее. Изменения ограничиваются чаще всего макулярной зоной и связаны с протеканием жидкости через слой клеток пигментного эпителия сетчатки в субретинальное пространство. Пациенты с ЦСХРП часто испытывают: снижение (потерю) центрального зрения, центральные скотомы, микропсии, метаморфопсии, снижение цветного зрения и аномалии контрастной чувствительности.

Известно, что:

  • ЦСХРП - это идиопатическое состояние, патофизиология которого недостаточно изучена, но предложено несколько возможных сосудистых причин его возникновения.
  • Фокальный лазер и ФДТ являются текущими стандартами лечения хронической формой ЦСХРП, микроимпульсный лазер является хорошей альтернативой вертепорфину с ФДТ.
  • Некоторые методы системной медикаментозной терапии могут принести пользу пациентам с хронической ЦСХРП.

В данной статье рассматриваются некоторые аспекты ЦСХРП, в том числе, связанные с ним риски, патофизиология и доступные варианты лечения.

Факторы риска ЦСХРП

Одним из рисков является использование пациентом в лечении глюкокортиоидов. В исследовании случай-контроль с 312 пациентами (автор - Haimovici) сообщили о коэффициете шансов 10,3 в возникновении ЦСХРП при использовании кортикостероидов(КС). В другом исследовании, проведенном с 230 пациентами, Tittl и его коллеги сообщили о коэфициете шансов 3,17 - поддерживая эту ассоциацию [3]. ЦСХРП также связывают с повышением уровня эндогенных ГКС, как при синдроме Кушинга.

Учитывая сильную связь между ЦСХРП и ГКС, их использование следует избегать. Кроме того, пациенты с ЦСХРП, должны быть подвергнуты сомнению в отношении использования всех форм стероидов, включая продукты, которые могут содержать стероиды (например, кремы для кожи, мази, инъекции, назальные спреи, ингаляторы) - поскольку эти средства и могут быть способствующими факторами.

Беременность также является признанным фактором риска для ЦСХРП. Уровень кортизола в плазме повышается во время беременности, особенно на 3 триместре. ЦСХРП, связанная с беременностью, как правило, представляет собой белую субретинальную экссудацию, которая исчезает спонтанно после родов[6].

Другим фактором риска, традиционно связанным с ЦСХРП, является психологический стресс и личность типа «А». Известное исследование Янкуци и типов личности поддерживает эту ассоциацию[7]. Другие влияющие факторы включают системную артериальную гипертензию, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, частое употребление алкоголя, симпатомиметиков (хотя последнее требует дополнительного подтверждения).

Патофизиология

Плохо изучена. Некоторые авторы постулируют о том, что фокальное увеличение проницаемости хориокапилляров переполняет объем хориоидального слоя и воздействует на вышележащий слой РПЭ, приводя к серозной отслойке в начале - клеток пигментного эпителия. Guyer и его коллеги предположили, что патогенез ЦСХРП может представлять собой сосудистую гиперпроницаемость сосудистой оболочки с или без ассоциированных активных пигментных эпителиальных утечек или отслоек РПЭ[11]. Альтернативная теория предполагает, что ЦСХРП начинается с дисфункции ионнного насоса в клетках РПЭ сетчатки, что приводит к обратному движению жидкости в хориоретинальном направлении.

Недавние достижения в области визуализации сетчатки с улучшенной глубиной изображения ОКТ (EDI-OCT) и технологии ОКТ (swept-source OCT) предоставили новые идеи и позволили провести точный структурный и функциональный анализ сосудистой оболочки (13,14). Увеличенная хориоидальная толщина и расширенные хориоидальные сосуды на сосуды на EDI –ОСТ, также как и хориоидальная гиперпроницаемость при проведении индоцианиновой зеленой ангиографии (ИЗА) подтверждают роль сосудистой оболочки в этом заболевании. Было доказано, что удлиняется средняя фаза ИЗА - что указывает на дольковую ишемию с ассоциированным участком венозной дилатации в хориокапиллярном слое.

Пахихориоидальная болезнь

Pachy (в переводе с латинского яз.) - утолщение.

В 2013 году Warrow et al сообщили о серии пациентов с изменениями РПЭ в одном или обоих глазах, которые напоминают те, что наблюдаются у других пациентов с односторонней ЦСХРП. Авторы предположили, что эти изменения РПЭ произошли при отсутствии серозной отслойки, но были связаны со спектром хориоидальных аномалий, наблюдаемых в глазах с ЦСХРП. Для описания этих состояний был введен термин – пахихориоидальная пигментная эпителиопатия. Авторы продемонстрировали, что изменения РПЭ могут быть отнесены к очагам хориоидального утолщения, как видно из ОКТ и гиперпроницаемости хориокапилляров на ИЗА (ICGA). Они также наглядно показали, что некоторые изменения развивались непосредственно над большими, расширенными сосудами, непосредственно внешними к комплексу РПЭ/мембрана Бруха.

Предполагаемая роль в ишемии хориоидеи

При обследованни ОКТ в когорте пациентов с пахихориоидальными заболеваниями выявлено, что фокальное хориоидальное утолщение может быть связано с патологическим расширением в слое венозного сплетения Галлера (Haller layer veins), названным также - пахисосудистым слоем (pachyvessels). Наблюдалось истончение внутренней сосудистой оболочки, смещение хориокапилляриса к мембране Бруха. Эти изменения легли в основу гипотезы о том, что ослабление хориокапилляриса может вызвать ишемическую среду, которая в свою очередь является причиной неоваскуляризации 1-го типа (20). Gal-Or et al также изучали ОКТ–А и доказали, что внутрення хориоидальная ишемия коррелирует с пахихориоидалной патологией.

Другие гипотезы

Некоторые авторы предположили, что пахихориоидальные патологии могут носить наследственный характер. Weenink и коллеги обнаружили подобную патологию у 14 из 27 (52%) семей пациентов с хронической ЦСХРП. Лишь небольшой процент затронутых родсвенников сообщил о симптомах.

Обсуждение лечения

Острая ЦСХРП обычно является самоотграничивающимся процессом. Восстановленние зрения обычно происходит в течении 1-4 месяцев. Рецидивы заболевания встречаются у 30%-50% пациентов [25]. У пациентов с частыми рецидивами или с хронической нейросенсорной отслойкой сетчатки могут развиваться атрофия РПЭ и нейросенсорные изменения сетчатки, которые приводят к потере функционального зрения. В этом обсуждении будут использоваться термины «острый» и «хронический» (жидкость, сохраняющаяся в сетчатке более 3 месяцев).

Наблюдение за пациентами с острым ЦСХРП является по сути и лечением – в начальной стадии. Однако, бывают случаи, когда желательно назначить лечение. Эти случаи включают ЦХРП со стойкой макулярной субретинальной жидкостью или сниженной остротой зрения, случаи - когда быстрое восстановление зрения требуется по профессиональным причинам, когда нелеченный ЦСХРП на парном глазу привел к осложнениям со снижением зрения.

Лазерное лечение и фотодинамическая терапия

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки обычно используется для ускорения абсорбции субретинальной макулярной жидкости при острой и хронической ЦСХРП. Как правило, лазерные коагуляты наносятся на участки фокальной утечки, идентифицированные с помощью ФАГ- исследования. Такое лечение, как правило, приводит к регрессу отека. Однако в редких случаях лазерная фотокоагуляция может быть связана с персистирующей скотомой и хориоидальной неоваскуляризацией. Таким образом, лазерная фотокоагуляция не рекомендована, если точка фильтрации находится внутри бессосудистой зоны или на ее границе.

Другие виды лазерного лечения также могут быть эфффективными в лечении ЦСХРП. Режим микроимпульсной лазерной «решетки» снижает риск ятрогенного термического повреждения сетчатки - поскольку не вызывает видимого термического ожога и может использоваться для лечения фокальных и диффузных утечек в субфовеальной области [27]. Фотодинамическая терапия (ФДТ) с активированным специальной длиной световой волны лекарством вертепорфином (Visudyne) эффективно используется для лечения хронического ЦСХРП[28]. Потенциальные преимущества микроимпульсного лазера над ФДТ включают более низкую стоимость и отсутствие побочных эффектов связанных с ФДТ (переходное снижение функции макулы, хориоидальная неперфузия, атрофия РПЭ и ХНВ).

Roca et al. провели многоцентровое ретроспективное сравнительное исследование 159 глаз с хроническим ЦСХРП, из которых одна подгруппа получила лечение в виде микроимпульсного желтого лазера, другая подгруппа - получила половинную дозу вертепорфина + ФДТ [29]. Основными критериями оценки были корригируемая центральная острота зрения (КЦОЗ) и центральная макулярная толщина сетчатки (ЦМТ) через 12 месяцев. Значение критерия «вероятности» менее 0.05 считалось статистически значимым.

При 12-ти месячном наблюдении среднее значение КЦОЗ улучшилось в микроимпульсной группе по шкале logMAR до 0.41±0.27 при исходном уровне до 0.21±0.26 (P<0,0001). В этой группе также улучшилась КЦОЗ у 48,9% (45/92) глаз на 3 или более линий, у 48,9% (45/92) глаз – улучшение в пределах 2 линий от исходной линии и 2,2% (2 из 92) глаз - ухудшение зрения в пределах 3 линий от исходной.

В группе ФДТ среднее значение КЦОЗ изменилось по шкале logMAR с 0.47±34 до 0.50±0.34 (P=0.89). В 19% (13 из 67 глаз) улучшилась КЦОЗ на 3 и более линий, 73% (49 из 67) глаз остались в пределах 2 линий улучшения от исходного уровня, а 7% (5 из 67) глаз потеряли 3 или более линий КЦОЗ от базовой линии. Не было зафиксировано никаких побочных эффектов в группе с микроимпульсным лазером. Один глаз в группе с ФДТ – осложнился развитием ХНВ и был пролечен инъекциями anti-VEGF препаратов. Был сделан вывод о том, что и ФДТ, и микроимпульсная лазерная терапия эффективны в восстановлении макулярной архитектоники сетчатки.

Варианты системного лечения

Мириады системных лекарственных препаратов были исследованы в лечении ЦСХРП, включая рифадин (Rifadin, Sanofi Aventis), тройную терапию helicobacter pylori, ингибиторы карбоангидразы, финастерид, бета-блокаторы, антиоксиданты и аспирин. В целом, у всех вышеперечисленных препаратов были плохие результаты в терапевтической эффективности по ЦСХРП.[30]

Антагонисты минералокартикоидных рецепторов оказываются эффективными у пациентов с хроническим или рецидивирующим течением ЦСХРП, демонстрируя анатомическое улучшение против плацебо у пациентов со стойким отеком под нейроэпителием сетчатки в течении 3-х месяцев[31]. Эти авторы обнаружили статистически значимое снижение высоты отека в субфовеальной области сетчатки - в группе пациентов, принимавших спиронолактон, по сравнению с плацебо. Никаких существенных различий в КЦОЗ не наблюдалось, и ни о каких осложнений, связанных с лечением, не сообщалось[31].

Schwartz и его коллеги сравнивали эффективность и безопасность антагониста рецепторов альдостерона – эплеренона 50 мг/сут (Inspra, Pfizer) у пациентов с хроническим ЦСХРП по сравнению с группой плацебо [32]. Основным критерием оценки было изменение высоты отека под нейроэпителием сетчатки через 3 месяца. Также учитывали хориоидальную толщину и изменения КЦОЗ. В этом исследовании эплеренон не превосходил плацебо. Известно, что спиронолактон обладает более высокой аффинностью к минералокортикоидным рецепторам, чем эплеренон.

Gramajo и другие сообщили о терапевтическом преимуществе лечения мелатонином для хронической формы ЦСХРП. Эти авторы сравнивали мелатонин в дозе 3 мг 3 раза в день (9 мг/сутки) у 13 пациентов, по сравнению с плацебо у 5 пациентов. При 1-месячном наблюдении КЦОЗ значительно улучшилась у 87,5% пациентов, получавших лечение(7 из 8 пациентов) (P<0.05). У всех пациентов наблюдалось значительное снижение ЦТС (P< 01), а у трех пациентов (37.5%) наблюдалось полное разрешение субретинального отека. Никаких существенных побочных эффектов не наблюдалось, и никаких изменений в КЦОЗ или ЦТС не отмечалось в группе плацебо.

Анти-VEGF терапия

Агенты против VEGF не считаются препаратами первой линии для острого или хронического ЦСХРП, так как уровень VEGF не повышается у этих пациентов. Терапия Анти-VEGF показана только пациетам с вторичной ХНВ, как осложнение ЦСХРП.

Выводы

Успехи в технических возможностях визуализации улучшили наше понимание хориоидальных и сосудистых нарушений в сетчатке глаза. Хотя фокальная лазеркоагуляция «точек просачивания» и ФДТ остаются текущими стандартами в лечении ЦСХРП, микроимпульсный лазер яляется хорошей альтернативой, в том числе, когда вертепорфин недоступен.Некоторые системные методы лечения могут принести пользу в лечении хронической ЦСХРП.

Источник

http://retinatoday.com/2018/08/a-deep-dive-on-central-serous-chorioretinopathy

Перевод

Офтальмолог-ретинолог, врач высшей категории, Ольга Бондаренко

Уважаемые коллеги, интересно узнать ваше мнение по данному обзору лечения Центральной серозной хориоретинопатии сетчатки

  1. Помогает ли вам использование ангио-ОКТ для постановки диагноза и для стратегии выбора лечения пациента.
  2. Как вы относитесь к медикаментозной системной или локальной (инъекции) терапии данного заболевания. Используете ли в своих назначениях препараты группы блокатров кальциевых каналов, седативные ЛС и/или другие?
  3. Какому методу лечения отдаете предпочтение в лечении пациентов с острой и хронической формой ЦСХРП.
Оригинал статьи

Читайте також

Глубокое погружение в центральную серозную хориоретинопатию
Безопасность ношения мягких контактных линз у детей
Интерес к подбору мягких контактных линз (МКЛ) постоянно возрастает. Данный обзор содержит информацию, полученную из исследований, которые оценивали частоту осложнений, в частности роговичные инфильтраты и микробные кератиты, у пациентов моложе 18 лет при ношении МКЛ.
Глубокое погружение в центральную серозную хориоретинопатию
Лікарі представили перше роботизоване оперативне втручання всередині очного яблука
Команда хірургів успішно виконала вперше в світі оперативне втручання всередині людського ока. Дослідження було протестовано на шести пацієнтах, яким була назначена вітреоретинальна хірургія за допомогою роботизованих приладів, та шість інших, яким була виконана стандартна мануальна хірургія.
Глубокое погружение в центральную серозную хориоретинопатию
Что исследования на животных говорят нам о механизмах развития близорукости – защита светом?
Исследования на людях показали, что экспозиция светом на открытом воздухе является фактором, защищающим от развития близорукости. Исследования, проводимые на животных, показали, что экспозиция светом в 50 люкс приводила к развитию близорукости у подопытных.
Глубокое погружение в центральную серозную хориоретинопатию
Різні анти-VEGF препарати здатні по різному впливати на внутрішньоочний тиск
У пацієнтів з анти-VEGF-терапією відмічається невелике зниження внутрішньоочного тиску через деякий час після інˈєкцій, але з мінімальними відмінностями між афліберцептом, ранибізумабом та бевацизумабом за даними нового дослідження.