Рішення щодо візуалізації діабетичного макулярного набряку
Рішення щодо візуалізації діабетичного макулярного набряку

Зазвичай, після обстеження пацієнтів з діабетичним макулярним набряком, ми застосовуємо допоміжні тести, що допомагають нам задокументувати випадок, спланувати лікування, спрогнозувати та підтвердити діагноз.
Найбільш поширені тести – це оптична когерентна томографія (ОКТ) та флюоресцеїнова ангіографія (ФАГ).
Використання обох методів візуалізації при першому ж обстеженні може бути необхідним в деяких випадках, в той час, як зазвичай ми зупиняємось на одному із тестів. Коли і чому ми маємо ми обирати ОКТ чи ФАГ, і на що саме ми мусимо звертати увагу, використовуючи ці методи?

Оптична когерентна томографія.
Коли і чому?
При першому ж візиті пацієнта використання ОСТ(особливо при корекції гостроти зору менш ніж 20/20) обов’язкове, оскільки це допомагає нам задокументувати і вивчити характер, розташування, товщину макулярного набряку, що впливає в подальшому на план лікування і прогноз.
ОКТ застосовується повторно через 18 тижнів після лікування, для визначення ефективності, і чи потрібно його скорегувати.

На що ми звертаємо увагу?
- Товщина макули – впливає на гостроту зору.
- Локалізація набряку - центральний чи периферичний – ОКТ може бути корисна у деяких випадках із застосуванням лазерної фотокоагуляції.
- Дезорганізацію внутрішніх шарів сітківки – пов’язана зі значним зменшенням гостроти зору, особливо у пацієнтів з центральним ДМН з наявністю великих кіст.
Наприклад, 299 - нм збільшення ступеню дезорганізації внутрішніх шарів сітківки протягом 4 місяців приводить до прогресуючого зниження гостроти зору на протязі 8 місяців. Окремим фактором в зниженні гостроти зору є пошкодження фоторецепторів у різних шарах сітківки, оскільки це відображає хронічний перебіг макулярного набряку.
- Характер ДМН – може включати дифузні макулярні потовщення, кістозний макулярний набряк, серозне відшарування сітківки і вітреомакулярні патології.
Покращення гостроти зору і стану макули при кістозному макулярному набряку (КМН) після введення інтравітреально анти – VEGF агентів більш значне, ніж при вітреомакулярних патологіях.
- Цілісність вітреомакулярного інтерфейсу – дуже важливий критерій, оскільки тракційний елемент може стати причиною ДМН. В даному випадку в якості лікування ми обираємо вітректомію з з відшаруванням епіретинальної мембрани, замість інтравітреального введення анти – VEGF, оскільки це може збільшити вираженість тракції.
Коли відшарування епіретинальної мембрани проведено, і основним елементом ДМН залишається патологічна мікроваскуляризація, інтравітреальне введення анти – VEGF може спровокувати утворення нових тракцій, частково у васкуляризованих мембранах.
VEGF - блокада може бути використана у якості другого варіанту, в той час як основним являється введення тріамценолону ацетоніду інтравітреально або лазерна фотокоагуляція.

Флюоресцеїнова ангіографія.
Чому і коли?
При першому візиті, використання ФАГ (особливо при корекції гостроти зору близько 20/20) важливе, оскільки це дає змогу нам задокументувати наявність клінічно достовірного макулярного набряку, оскільки звичайна перевірка гостроти зору по таблицям ETDRS (дослідження для раннього лікування діабетичної ретинопатії) недостатньо чутлива, щоб визначити ДМН. Лікування в таких випадках фокальним лазерним фото коагулятором допомагає відновити зір на протязі 18 тижнів при контрольованому діабеті та АТ.
ФАГ корисна у випадках, коли потрібно діагностувати мікроаневризми. Її проводять також при клінічно достовірному макулярному набряку при плануванні лазерфотокоагуляції - за тижень до неї, та при подальшому спостереженні (через 24 тижні), і після введення anti - VEGF або стероїдних препаратів, в залежності від випадку.

На що ми звертаємо увагу?
При обстеженні хворих з ДМН за допомогою ФАГ, ми повинні звернути увагу на наступні речі:
- Стан перфузії – ішемія в ділянці макули та периферії сітківки вказує на поганий прогноз без потрібного лікування. Такі випадки (мал. 13, 14)називаються «велика фовеолярна аваскулярна зона» (ФАЗ) або ФАЗ з нечіткими межами.
Достовірна відсутність перфузії на периферії сітківки (15, 16) – прогностичний фактор для проліферативної діабетичної ретинопатії, яка потребує панретинальної лазерфотокоагуляції.
- Клінічно достовірний макулярний набряк - звертаємо увагу на діаметр фовеолярної ділянки та діаметр набряку, їх співвідношення.
- Локалізація та розповсюдження набряку
- Тип набряку – фокальний, мультифокальний, чи дифузний – це впливає на рішення щодо лікування та його ефективності.
При ФАГ ми можемо краще диференціювати процеси на очному дні. Наприклад, при огляді очного дна побачене нами ліпідне кільце може виявитись скупченнями мікроаневризм на ангіографії (21, 22), а мікроваскулярні патології - виділеними ділянками з відсутністю перфузії.

Висновки
Якщо обирати спосіб візуалізації очного дна для подальшої лазерфотокоагуляції, ОКТ та ФАГ рівнозначні. Проте, в той час як ОКТ менш інвазивна, після проведеної ФАГ можна мінімізувати кількість лазерного втручання.
ОКТ дає можливість краще вивчити конкретний набряк і вирішити питання щодо лікування та прогнозу, а також слідкувати за динамікою.

Детальнiше