Селективна лазерна трабекулопластика в лікуванні нормотензивної глаукоми
Селективна лазерна трабекулопластика в лікуванні нормотензивної глаукоми

Розповсюдженість нормотензивної глаукоми (НТГ) серед населення Європи складає 50% від усіх випадків первинної відкритокутової глаукоми. Дане захворювання характеризується повільнопрогресуючою оптичною нейропатією, середнім ВОТ до 21 мм.рт.ст. в поєднанні з функціональними змінами, характерними для глаукоматозної нейропатії.

Питання щодо визначення термінів та виду лікувальних заходів залишається дискутабельним. Використання різних діагностичних приладів, обтяження офтальмологічного статусу супутніми захворюваннями та навіть вимірювання ВОТ в різний час доби – все це впливає на встановлення діагнозу НТГ та вибору оптимальної тактики лікування. Оскільки саме ВОТ вважається одним з головних факторів ризику прогресування функціональних змін при глаукомі, традиційним є першочергове призначення очних крапель з метою зниження ВОТ. Згідно з Collaborative Normal Tension Glaucoma Study цільовим вважається зниженням ВОТ на 30% від вихідного рівня. Однак місцеве лікування не є оптимальним та безпечним, враховуючи побічні дії очних крапель та недотримання хворим встановленного режиму інстиляцій очних крапель. Альтернативним чи, в деяких випадках, додатковим методом лікування НТГ є селективна трабекулопластика (СЛТ).


Виходячи з даних досліджень автора, через 6 міс після проведення СЛТ спостерігається стабільне зниження ВОТ на 20% від вихідного рівня на зниження використання очних крапель на 27%. Згідно з данними дослідження, проведеного Nagar та ін. більш ефективним є проведення 360⁰ СЛТ в порівнянні з 90° чи 180° СЛТ у пацієнтів з НТГ.

Проведення СЛТ у пацієнтів з НТГ є перспективним та обґрунтованим методом лікування, враховуючи ефективність зниження ВОТ на можливість зменшити необхідність в застосуванні очних крапель. Однак, треба пам’ятати про те, що зниження ВОТ після проведення СЛТ не є постійним та ефективніст цієї процедури різниться для кожного окремого пацієнта.


Selective Laser Trabeculoplasty in Normal Tension Glaucoma: It's an Option

Normal tension glaucoma (NTG) is a primary, chronic, progressive optic neuropathy with an open drainage angle and a mean intraocular pressure (IOP) ≤21 mmHg, in conjunction with structural and/or functional changes characteristic of glaucomatous optic neuropathy. The prevalence of NTG has been reported to be particularly high in Asia, accounting for 77% to 92% of primary open-angle glaucoma (POAG) cases in Japan, Singapore, Korea, and mainland China. The overall prevalence of NTG in Europe, North America, and Australia is up to 50% of the POAG cases, which is much lower than in Asia.

The diagnostic challenge in NTG lies in the fact that that the disease progresses very slowly, over the course of years. Whether or not progression is required for the diagnosis and treatment of NTG has been controversial as some may feel that it may not be ethical to wait until progression is clinically demonstrated before treatment is initiated, especially in those with a thin baseline retinal nerve fiber layer. Furthermore, some patients have purely structural deficits (ie, retinal nerve fiber layer thinning on optical coherence tomography) without functional deficits (ie, they have normal visual fields). Whether or not a diagnosis should be made in those with pre-parametric disease depends on individual clinical practices. Moreover, office-measured IOP does not account for the circadian fluctuations, which may be beyond the 21-mmHg cutoff at night, affecting the accuracy of our diagnosis.

The first-line treatment for NTG is currently anti-glaucoma eye drops, as IOP is still one of the most important modifiable risk factors for disease progression. As the IOP falls within a narrow “normal” range, glaucoma filtration procedures are not commonly performed in NTG. Apart from IOP, other potential systemic risk factors include nocturnal systemic hypotensive dips, obstructive sleep apnea, systemic vascular diseases, rheumatological diseases associated with vasculitis, migraines, and blood hypercoagulability, and anemia.

Unlike medications that are limited by their side-effect profile and drug adherence, selective laser trabeculoplasty (SLT) is a simple office procedure, with no external wounds or scarring, minimal down time, and almost no permanent side effects. The best advantage of SLT is by far is that it is repeatable, and it gives patients a chance to reduce the number of anti-glaucoma medications.

The target IOP for every glaucoma patient should be individualized and optimized to a level that minimizes their rate of retinal nerve fiber layer thinning. In general, based on the findings of the Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, I usually aim for at least a 30% reduction from baseline IOP prior to the start of the anti-glaucoma medications. At present, a higher pretreatment IOP is the most consistent predictor of SLT success, and our recent study analyzing the predictors of success in NTG subjects also demonstrates this.1 Thus, while the IOP-lowering effect in NTG is not as dramatic as in POAG, SLT in NTG still achieves an additional mean IOP reduction of 20% from pretreatment baseline, which meets the internationally accepted definition of SLT success.

Based on the study by Nagar et al in patients with POAG, treating 360° of the trabecular meshwork resulted in a higher success rate than treating 90° or 180°.2 We adopted the following treatment protocol for our NTG patients: a single session of SLT with confluent spots to 360° of the trabecular meshwork. An initial energy of 0.8 mJ was titrated until bubble formation was just visible on every shot. Our study is currently one of the largest prospective series investigating the effects of adjuvant SLT in medically treated individuals with NTG. At 6 months following the laser procedure, participants required an average of 27% less anti-glaucoma medication but benefited from an addition 20% IOP reduction compared with pre-SLT levels. I believe that the IOP reduction in naïve eyes should be similar if not better than in those already on medication, as some authors have reported better results when using SLT in naïve POAG eyes.

In over 100 SLT-treated NTG eyes that I encountered, all patients had great tolerance during the laser procedure, which can be completed within minutes under topical anesthesia. A few patients experienced a mild, self-limiting anterior chamber reaction that lasts no more than a few days, and none had any long-term complications. In another one of our studies, published in Eye, we objectively measured the changes in cornea parameters in 111 eyes with POAG treated with SLT and found that there were no permanent corneal changes following SLT.3

I think that SLT is a good treatment option for NTG due to its efficacy in reducing IOP and anti-glaucoma medication requirements. However, ophthalmologists must be aware that not everyone responds to SLT and that the effect is not permanent, as with most glaucoma treatments. However, given its high safety profile and repeatability, it is a worthwhile alternative to anti-glaucoma medication and I think that, with time, SLT may evolve to become a first-line treatment for NTG.