Коливання внутрішньоочного тиску – оцінка в клінічній практиці
Коливання внутрішньоочного тиску – оцінка в клінічній практиці

Marcelo Hatanaka
Head, Glaucoma Service, University of Sao Paulo School of Medicine, Sao Paulo, Brazil

Резюме
Підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) є значним фактором ризику в розвитку і прогресуванні глаукоми. Лікування цього захворювання зазвичай спрямоване на зниження ВОТ, який контролюється шляхом несистематизованих вимірювань при візиті до лікаря. Однак,ВОТ не є статичний параметром, він змінюється протягом доби. Ця мінливість класично вважається фактором ризику для глаукоми. Тим не менш, останні дослідження показали, що піки ВОТ є основним показником для прогнозування погіршення поля зору. Відсутність стандартного визначення коливань ВОТ ставить під сумнів можливість оцінки їх в клінічній практиці та може пояснити суперечливі дані в літературі. В цій статті проаналізовано можливості оцінки коливань ВОТ, їх межі та вклад в лікуванні глаукоми.

Ключові слова
Офтальмогіпертензія, глаукома, внутрішньоочний тиск, коливання ВОТ, середній ВОТ, пік ВОТ.
Disclosure: The author has no conflicts of interest to declare.
Received: 4 January 2013 Accepted: 23 January 2013 Citation: European Ophthalmic Review, 2013;7(1):7–9
Correspondence: Marcelo Hatanaka, Av. Caxingui, 230 - Butanta, Sao Paulo - SP, 05579-000, Brazil. E: marcelohatanaka@gmail.com
Підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) - значний фактор ризику для розвитку і прогресування глаукомної нейропатії. Відтак, лікувальні заходи направлені переважно на зниження ВОТ для попередження розвитку та сповільнення цього захворювання. Більш того, попередні клінічні дослідження показали, що рівень цільового зниження ВОТ повинен відповідати ступіню прогресування захворювання.
Після призначення лікування спосіб контролю прогресування зазвичай полягає в вимірюванні ВОТ під час чергових візитів до лікаря. Однак ці значення є лише частиною циркадних змін ВОТ, які притаманні як здоровій людині, так і пацієнту з глаукомою. Це пояснює прогресування захворювання навіть при нормальних значеннях ВОТ.
Важливість більш повного вимірювання ВОТ було продемонстровано в 1963 році Дренсом. В його прикладі у третини пацієнтів, яким вимірювали ВОТ тільки під час візиту лікаря, виявили епізоди підвищення ВОТ тільки при аналізі добового графіку ВОТ (ДГвоТ). Так, при вимірюванні ВОТ протягом доби підвищення ВОТ виявляється частіше ніж при вимірюванні під час візиту до лікаря в 62% випадків, як було показано в дослідженнях Barkana та ін. Такі показники ВОТ були підставою для невідкладної зміни лікування в 36% випадків. Ці результати підкреслюють важливість добового вимірювання ВОТ незважаючи на те, що таке дослідження не завжди може бути виконане в повсякденній роботі лікаря через брак часу та складність у виконанні.
Головною метою добового вимірювання є збір максимальної кількості інформації відносно ВОТ даного пацієнта. Теоретично, така повна оцінка виявить максимальний, мінімальний та середній ВОТ, а також зміни протягом дня.
В той час, як деякі дослідження показують, що коливання ВОТ відіграють роль в прогресуванні та розвитку глаукоми, інші дослідження не виявляють таких даних. Таке розходження в поглядах зумовлене відсутність стандартних методів визначення та аналізу добових коливань ВОТ.
Важливо відмітити, що коливання ВОТ можуть бути проявами короткострокової мінливості протягом декількох годин, днів, або довгострокової мінливості, що відбувається протягом місяців або навіть років. Не тільки період коливань є не визначеним; коливання ВОТ також може бути розраховане як різниця між мінімальним і максимальним значенням ВОТ або як стандартне відхилення за певний проміжок часу.
Вимірювання коливань ВОТ та їх недоліки
Короткострокові коливання ВОТ можуть бути визначені як різниця між максимальним і мінімальним рівнем ВОТ, які визначені на кривій тиску. Цей метод був використаний для порівняння коливання ВОТ при різних методах лікування. Однак, отримані коливання можуть не відображати реальну мінливість протягом дня, адже нічні піки не враховуються.
З іншого боку, використання максимальних і мінімальних значень для розрахунку коливань може включати викиди. Такого можна уникнути шляхом оцінки коливання за допомогою стандартних відхилень множинних вимірювань ВОТ, що також може бути важким для виконання в клінічній практиці. Таким чином, оптимальна кількість візитів і вимірювань залишається невідомими. Крім того в залежності від інтервалу між візитами, ця оцінка наблизиться до визначення довгострокового коливання.
Аби мати клінічну цінність, параметр повинен бути містким та легко відтворюваним. Наша дослідницька група оцінила можливість відтворювання коливань за допомогою зіставлення модифікованого добового графіку ВОТ (мДГВот: , чотири виміри в робочий час, з 08:00 до 16:00) для пацієнтів з нелакованою офтальмогіпертензією чи в\к глаукомою протягом двох днів. В цьому дослідженні, коливання вимірювали, як різницю між максимальним і мінімальним значеннями, а також як стандартне відхилення всіх значень мДГВот. Відтворюваність в обох випадках була оцінена як достовірна. Короткострокову повторюваність добових коливань ВОТ у пацієнтів, які знаходяться на лікуванні через 1 тиждень було оцінено Realini та співавт.19 Автори дійшли висновку, що пацієнти, які отримують антиглаукоматозне лікування мають неповторювані добові коливання (з 8:00 до 20:00) ВОТ і, як наслідок, вимірювання коливань за один окремий день не відтворює короткострокову мінливість ВОТ.
Оцінка коливань за допомогою тесту з водним навантаженням (ТВН) також була проаналізована. Сусанна і співавт.20 показали, що у пацієнтів з гіршими показниками поля зору, були присутні більш високі підйоми ВОТ та коливання під час цього тесту. Коливання було визначено як різниця між найвищим показником тиску після водного навантаження та вихідного ВОТ. Тим не менш, при пізнішому аналізі, автори показали, що коливання ВОТ при ТВН були не дуже значимі,в той час як піки ВОТ отримані під час цього тесту достовірно корелювали з показниками у пацієнтів, які мали офтальмогіпертензію чи нелаковану в\к глаукому.21
Враховуючи ці обмеження, що стосуються оцінки коливань ВОТ, великі сподівання покладаються на розвиток безперервного цілодобового моніторингу ВОТ за допомогою контактної лінзи з датчиком. TheSensimedTriggerfish CLS (Sensimed AG) наразі оцінюється.22 Отримані коливання ВОТ за допомогою цього пристрою були оцінені як достовірні параметри.23 Однак клінічне застосування цих пристроїв повинно бути ще проаналізовано і перевірено.
Коливання ВОТ як фактор ризику розвитку і прогресування глаукоми
Коливання ВОТ класично описуються як фактор ризику в розвитку і прогесуванні глаукоми. Asrani та ін співавт.10 оцінили 64 пацієнтів, які вимірювали ВОТ самостійно вдома. Значення ВОТ, отриманні при обстеженні ВОТ на прийомі лікаря не мали прогностичну цінність в прогресуванні глаукоми, тоді як діапазон ВОТ, отриманий за декілька днів являв собою істотний фактор ризику (коефіцієнт відносної небезпеки 5,76).
Зовсім недавно, Гонг та співави.24 показали у довгостроковому (>9 років) ретроспективному дослідженні, що пацієнти з меншими коливаннями ВОТ мали кращі показники ПЗ в порівнянні з контрольною групою з більшими коливаннями.
Під час AdvancedGlaucomaInterventionStudy (AGIS),11 довгострокове коливання ВОТ, розраховане як стандартне відхилення всіх значень ВОТ протягом досліджуваного періоду, було пов’язано з прогресуванням погіршення ПЗ. В їх дослідженнях, коливання ВОТ в межах 3 мм.рт.ст. розцінювалось як стабільне. Early Manifest Glaucoma Treatment Trial (EGMT) показало суперечливі результати.12 При дослідженні в середньому за 8 років, у 68% пацієнтів спостерігалось прогресування захворювання. Середнє значення ВОТ було значним фактором ризику в прогресуванні захворювання (коефіцієнт небезпеки 1,11), в той час як коливання ВОТ не мало відношення до прогресування глаукоми. Різні стадії захворювання в цих двох дослідженнях, критерії включення і виключення, а також очікувані кінцеві результати, можуть бути причиною невідповідності результатів. Однак необхідно відмітити, що в дослідженні AGIS визначення коливань ВОТ проводилось на пізніх стадіях захворювання, коли прогресування вже відбулось. Більш інтенсивне лікування захворювання на пізніх стадіях може спричинити подальше зниження ВОТ і, як наслідок, зниження коливань ВОТ. З іншого боку, в дослідження були включені тільки ті данні, які були отримані під час прогресування захворювання.
Для подальшого з'ясування цих невідповідностей, Caprioli і Coleman25 повторно проаналізували данні дослідження AGIS, включаючи лише данні пацієнтів після оперативного лікування до першого погіршення ПЗ та пацієнтів, яким проводили лише одне хірургічне втручання. Середній період досліджень становив 7,2 роки, прогресування погіршення ПЗ спостерігалось у 26% очей. було розраховано та проаналізовано тертіль та коливання ВОТ для кожної групи окремо. В цьому дослідженні довгострокові коливання ВОТ пов’язували з погіршенням ПЗ у пацієнтів с низьким середнім ВОТ. Така ситуація не спостерігалась у пацієнтів з високим середнім ВОТ. Слабка кореляція спостерігалась між середнім ВОТ і коливаннями. Автори припускають, що пацієнти з високим чи низьким середнім ВОТ будуть по різному реагувати на тести в залежності від довгострокових коливань ВОТ.
Orzalesi26 запропонував інше пояснення впливу коливання ВОТ на прогресування глаукоми. Більш високі коливання ВОТ наражають хворого на більший ризик для прогресування, таку зону ризику можна назвати «більші ніж рекомендовані показники ВОТ». Ці високі рівні ВОТ, по суті, нагадують піки ВОТ.
Існує нерозривний зв'язок між усіма вимірюваними параметрами ВОТ. Наявність ізольованих піків під час тривалого дослідження буде піднімати середнє значення ВОТ, а також стандартне відхилення. Крім того, наявність піків буде піднімати величину коливань ВОТ, якщо вона визначена як різниця між мінімальним і максимальним значенням, особливо у пацієнтів з низьким середнім ВОТ. Незважаючи на ці зв'язки, наша дослідницька група також показала, що піки ВОТ значно більш відтворювані параметри в мДГВот та ТВН в порівнянні з вимірюванням коливань.18,21
У цьому контексті важливо відзначити два великих дослідження, які показали, що піки ВОТ краще відображають прогресування глаукоми, аніж середнє значення ВОТ чи коливання. 27,28
DeMoraes та співавт.27 в ретроспективному дослідженні оцінили 587 очей у 587 пацієнтів з глаукомою, що отримують лікування. Середній досліджуваний період становив 6,4 роки з середнім темпом прогресування за ПЗ в -0,45дБ\рік для загальної популяції. Одновимірна модель визначила старший вік, ексфоліації, знижену центральну товщину рогівки, виявлені крововиливи на ДЗН, наявність перипапіллярної атрофії бета зони та всі параметри ВОТ (середнє значення, піки та коливання) як фактори ризику в прогресуванні погіршення ПЗ. Серед усіх параметрів ВОТ, піки і середнє значення виявилися найбільш впливовими. Тим не менш, в багатовимірній моделі тільки піки ВОТ, зниження центральної товщини рогівки, виявлені крововиливи на ДЗН та атрофія бета зони виявились пов’язаними з прогресуванням глаукоми. Піки ВОТ, які перевищують 18 мм рт.ст. підвищують ризик прогресування на 81% по даним цього дослідження.
Gardiner та співавт.28 проаналізували прогностичні фактори прогресування для підозрюваної глаукоми чи ранньої стадії захворювання за період 6 візитів. Оцінені вихідні параметри були даними скануючої конфокальної лазерної офтальмоскопії та периметрії, ВОТ, вік та зміни гостроти зору. Збільшення ескавації та погіршення ПЗ були визначені як фактори скорішого зниження світлової чутливості. Хоча існує висока кореляція між максимальним і середнім ВОТ зафіксованими за 6 візитів, піки були значно більш значимі в прогресуванні аніж середній ВОТ.
Вагомість коливань ВОТ як фактору ризику в прогресуванні глаукоми на часі ставиться під сумнів. Через складності, пов’язані з різноманіттям методів вимірювання та відсутності стандартів в інтерпретації цих параметрів, в літературі можуть зустрічатися суперечливі дані. Цілодобовий моніторинг ВОТ з метою повного аналізу ВОТ і його мінливості – багатообіцяючий і бажаний напрям в лікуванні глаукоми. Тим часом, лікарі повинні збирати якомога більше показань ВОТ для виявлення і відстеження пацієнтів з високим ризиком розвитку прогресування захворювання.
1. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators, Am J Ophthalmol, 2000;130(4):429–40.
2. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al., The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma, Arch Ophthalmol, 2002;120(6):714–20; discussion 829–30.
3. Leske MC, Heijl A, Hyman L, et al., Predictors of longterm progression in the early manifest glaucoma trial, Ophthalmology, 2007;114(11):1965–72.
4. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al., The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma, Arch Ophthalmol, 2002;120(6):701–13; discussion 829–30.
5. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group, Am J Ophthalmol, 1998;126(4):498–505.
6. Mao LK, Stewart WC, Shields MB, Correlation between intraocular pressure control and progressive glaucomatous damage in primary open-angle glaucoma, Am J Ophthalmol, 1991;111(1):51–5.
7. Liu JH, Zhang X, Kripke DF, Weinreb RN, Twenty-fourhour intraocular pressure pattern associated with early glaucomatous changes, Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003;44(4):1586–90.
8. Drance SM, Diurnal Variation of Intraocular Pressure in Treated Glaucoma. Significance in Patients with Chronic Simple Glaucoma, Arch Ophthalmol, 1963;70:302–11.
9. Barkana Y, Anis S, Liebmann J, et al., Clinical utility of intraocular pressure monitoring outside of normal office hours in patients with glaucoma, Arch Ophthalmol, 2006;124(6):793–7.
10. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma, J Glaucoma, 2000;9(2):134–42.
11. Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL, et al., Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study, Ophthalmology, 2004;111(9):1627–35.
12. Bengtsson B, Leske MC, Hyman L, Heijl A, Fluctuation of intraocular pressure and glaucoma progression in the early manifest glaucoma trial, Ophthalmology, 2007;114(2):205–9.
13. Medeiros FA, Weinreb RN, Zangwill LM, et al., Long-term intraocular pressure fluctuations and risk of conversion from ocular hypertension to glaucoma, Ophthalmology, 2008;115(6):934–40. PMCID: 2848165.
14. Caprioli J, Intraocular pressure fluctuation: an independent risk factor for glaucoma?, Arch Ophthalmol, 2007;125(8):1124–5.
15. Konstas AG, Topouzis F, Leliopoulou O, et al., 24-hour intraocular pressure control with maximum medical therapy compared with surgery in patients with advanced open-angle glaucoma, Ophthalmology, 2006;113(5):761–5 e1.
16. Medeiros FA, Pinheiro A, Moura FC, et al., Intraocular pressure fluctuations in medical versus surgically treated glaucomatous patients, J Ocul Pharmacol Ther, 2002;18(6):489–98.
17. Wilensky JT, Zeimer RC, Gieser DK, Kaplan BH, The effects of glaucoma filtering surgery on the variability of diurnal intraocular pressure, Trans Am Ophthalmol Soc, 1994;92:377–81; discussion 81-3. PMCID: 1298517.
18. Hatanaka M, Babic M, Susanna R, Jr, Reproducibility of the Mean, Fluctuation, and IOP Peak in the Diurnal Tension Curve, J Glaucoma, 2012; [Epub ahead of print].
19. Realini T, Weinreb RN, Wisniewski S, Short-term repeatability of diurnal intraocular pressure patterns in glaucomatous individuals, Ophthalmology, 2011;118(1):47–51.
20. Susanna R, Jr, Hatanaka M, Vessani RM, et al., Correlation of asymmetric glaucomatous visual field damage and
water-drinking test response, Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006;47(2):641–4.
21. Hatanaka M, Alencar LM, De Moraes CG, Susanna R, Reproducibility of intraocular pressure peak and fluctuation of the water drinking test, Clin Experiment Ophthalmol, 2012; [Epub ahead of print].
22. Mansouri K, Liu JH, Weinreb RN, et al., Analysis of continuous 24-hour intraocular pressure patterns in glaucoma, Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012;53(13):8050–6.
23. Mansouri K, Medeiros FA, Tafreshi A, Weinreb RN, Continuous 24-Hour Monitoring of Intraocular Pressure Patterns With a Contact Lens Sensor: Safety, Tolerability, and Reproducibility in Patients With Glaucoma, Arch Ophthalmol, 2012:1–6.
24. Hong S, Kim CY, Seong GJ, Long-term intraocular pressure fluctuation and visual field progression in glaucoma patients with low intraocular pressure after post-trabeculectomy phacoemulsification, J Ocul Pharmacol Ther, 2007;23(6):571–6.
25. Caprioli J, Coleman AL, Intraocular pressure fluctuation a risk factor for visual field progression at low intraocular pressures in the advanced glaucoma intervention study, Ophthalmology, 2008;115(7):1123–9 e3.
26. Orzalesi N, Fogagnolo P, Rossetti L, Intraocular pressure fluctuations in glaucoma, Arch Ophthalmol, 2008;126(5):745;author reply
27. De Moraes CG, Juthani VJ, Liebmann JM, et al., Risk factors for visual field progression in treated glaucoma, Arch Ophthalmol, 2011;129(5):562–8.
28. Gardiner SK, Johnson CA, Demirel S, Factors predicting the rate of functional progression in early and suspected glaucoma, Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012;53(7):3598–604.

{aridoc engine="google" width="850" height="500"}http://www.ophthalmolog.kiev.ua/docs/doc2.pdf{/aridoc}